ICM：液体复苏逐步降级的具体细节

液体是危重病人初始复苏的关键组成部分。这是用来补偿外部损失和相对低血容量，但也用于与毛细血管泄漏相关的内部损失。液体的作用往往是短暂的，经常需要重复给药。不可避免会造成间质水肿。当情况好转时，病人通常会自行排出多余的液体。

在某些情况下，我们似乎更倾向于积极促进多余液体排出，例如，严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、病情稳定的脓毒症、右心室功能障碍或腹压升高。在上述情况下，液体排出的指征和时机尚无统一定论。影像因素众多，包括积液的程度，毛细血管渗漏是持续还是已缓解，血流动力学稳定与否，血管活性药物/正性肌力药的剂量。但是，液体的排出可能会给血流动力学带来不利影响，必须加以预防。为了安全地让液体排出，医生应该明确以下几个问题。

我要不要给这个病人脱水?

液体正平衡会增加患者的死亡风险。然而，液体正平衡却能反映疾病的严重程度，有些患者仍然可以从液体补液中受益。除了液体正平衡外，补液不耐受的体征也应该被认为是促进脱水的指征。除了临床表现外，血液动力学监测也能提供帮助，包括血管外肺水指数（EVLWI）升高，中心静脉压（CVP）升高和静脉淤血。在进行脱水的危重患者中，有静脉淤血表现的患者对利尿剂的反应更强烈。

现在是尝试脱水的好时机吗?

需要满足两个先决条件:

1. 有足够的组织灌注。当病人仍然需要复苏措施时，撤除液体可能导致组织低灌注，因此应该停止。

2.病人不能有前负荷反应。水肿甚至血容量增加并不能排除前负荷反应。事实上，如果一个病人处于Frank-Starling的上升阶段，脱水会导致心输出量下降。因此，确保安全脱水的最简单方法之一是进行容量反应性测试。在一项纳入39名在行血液透析脱水的危重患者的试验中，Monnet等发现其中13名(33%)患者在透析过程中出现低血压，这些患者基线数据中的被动抬腿实验均为阳性

如何继续?

在决定脱水时，必须考虑三个因素：方法（利尿还是血液超滤）、剂量和会影响安全脱水的限制因素，特别是如果选择器械辅助脱水(图1)。在患者需要大剂量的血管活性药物和存在严重器官功能障时，极少能耐受脱水。

利尿剂通常是首选，但需要肾替代治疗的患者应首选超滤(rrt)。使用利尿剂和超滤的优缺点可见附件。应仔细选择超滤速率。通常，超滤的起始速度较低，在可耐受范围内，逐渐增加。观察性研究报道了高、低超滤率对结局相互矛盾的影响，这表明个体因素可能对脱水耐受性有决定性作用。在脱水的过程中，会出现多种代偿机制。首先，当血浆容量耗竭时，需要从间质中进行补充。血浆毛细血管再充盈率个体化差异明显，在血管麻痹的情况下会下降，同时会增加毛细血管通透性。低剂量的血管加压药有助于液体重分布，从血管张力高的地方进入血管张力低的地方。维持合适的血浆渗透压有助于毛细血管再充盈，例如对合并低蛋白的ARDS患者在使用利尿剂的同时补充白蛋白，比单用利尿剂能够更好地达到液体负平衡，同时血流动力学更稳定。

同样，低白蛋白血症患者透析时给予白蛋白可预防透析期间低血压。其次，会出现血液从血管张力高的地方进入血管张力低的地方重分布。这血管麻痹患者中可能会减弱；因此，接受大剂量血管升压药治疗的患者对脱水的耐受性较差。最后，收缩或舒张功能受损可能会影响患者耐受快速脱水的能力。

值得注意的是，虽然脱水通常是可行的，但最终实际负出的液体量往往低于目标量。例如，与对照组相比，Silversides等人在脱水的患者中有效地实现了液体负平衡，但干预组中只有三分之一的患者达到了每日的液体平衡目标。

图1对于安全的液体降级过程的清单。以下项目（液体不耐受的迹象/液体反应性缺乏）是考虑液体降级的先决条件。一旦决定需要撤除液体，需要选择撤除液体的方法和剂量，然后选择安全限制。应根据达到的液体移除/平衡以及耐受性情况，根据需要调整利尿剂或超滤的剂量。CVP 表示中心静脉压力，EVLWI 表示肺外血管水分指数，PLR 表示被动抬腿，MAP 表示平均动脉压力，CRT 表示毛细血管回充时间

什么时候停止?

最后一点是消除危险因素。通常，当低血压发生时，应停止脱水。然而，由于低血压是由于心脏前负荷降低引起的心排血量下降所致，同时外周血管收缩使血流重新分配到核心脏器，在出现血压前就会出现低灌注的体征。在低血压之前就出现了灌注不足的迹象。这些预警信号应该在床旁就被识别。然而，在这一阶段往往未应用有创血流动力学监测。Ganter等报道了除了心输出量和平均动脉压(MAP)，低混合静脉血氧饱和度- (SvO2)和外周灌注受损提示应终止脱水。连续的血流动力学测量显示，与其他患者相比，出现透析期间低血压患者的平均动脉压(MAP)和心输出量每小时下降的斜率更陡。通过脉搏血氧仪检测血流灌注指数，发现外周血灌注体征改变与低血压的发生有关。

最近，Mongkolpun等人评估了激光多普勒检测皮肤血流在需要RRT脱水的脓毒症或心源性休克患者中的作用。皮肤灌注变量提示组织灌注不足的标准为，在心输出量，中心S-vO2 MAP没有改变，乳酸水平增加10%。SOCRATE评分，计分方式为心血管序贯器官衰竭评估（SOFA）评分≥1，食指毛细血管再充盈时间（CRT）≥3 s，乳酸水平> 2 mmol/l，与低血压风险相关性（评分0: 10%，评分1: 33%，评分2:  55%，评分3:80%）。密切相关。尽管这些试验能够识别那些不能耐受液体排出的患者，但它们不能在低血压或乳酸升高前提示医生什么时候应该停止脱水。的确，发生低血压的患者，会快速出现血压或心输出量的变化，但在低血压发生前这些指标的临界值尚未见报道。

血流动力学不稳定时如何做?

在血流动力学不稳定的情况下，可以采取几种措施，包括停止脱水，增加血管加压药用量，输注白蛋白和/或给予快速补液。但目前支持这些措施的证据不多，具体的措施见附件。

要点

对于许多危重病人，液体降级是可行的，但需遵循相应的流程，包括仔细识别可能受益的患者(即，有能够耐受液体移除的体征且无前负荷反应)。做出液体移除的决定前时，需要仔细考虑所选择的方式、脱水速率和安全因素。