做好新生儿麻醉，这些新生儿解剖和生理知识必须掌握！

新生儿的生命是极其脆弱的、耐受力极差，可以说“不容有失”。那么，我们怎么才能决胜每一例新生儿麻醉呢？

首先，我们来看一下与通气相关的重要解剖学特点：

从胸部X线上看，因为小婴儿肋骨前后径更水平，故没有像大龄儿童和成年人肋骨一般前后径上的后端高、前端次之、中间段最低的解剖特点以及所特有的水桶柄样运动。在呼吸时，胸廓横断面直径增加幅度比较小。因此婴儿的潮气量主要依赖于膈肌运动。任何妨碍膈肌运动的因素，如胃内的空气或腹部胀气，都会减少潮气量。

轻柔的通气动作可以避免胃胀气。

对于有气管食管瘘的患者，如果使用正压通气，必须轻柔（低压），尤其是瘘口位于食管下段且面积比较大的情况下。

在20世纪60年代，医师有时会通过侧位胸部X线片显示瘘管的空气影来估计瘘管大小。如果瘘管直径超过2mm，则表明有潜在胃胀气的风险。

另一项关于新生儿胸部X线片的观察性研究提示，左主支气管与气管夹角（47°）比右主支气管与气管的夹角（30°）大，而Adriani和Griggs 于1954年提出，左右两侧的夹角相等，这一观点在教科书中被不断地复述了许多年。

气管插管过深时，通常会进入右侧。许多人认为是因为右主支气管与气管的夹角更小，或者右主支气管较粗大，但其实主要是由于气管导管尖端的斜面位于右侧。其实际意义是如果行左主支气管内插管，需要把斜面开口转向左侧。在纤维支气管镜发明之前，麻醉医师必须要知道这个重要知识点。

麻醉相关的无效腔必须要降低到最小，因此，人们发明了Rendell-Baker-Soucek低无效腔面罩。

需要说明的是，一些麻醉医师通过切去部分气管导管以减少无效腔，这是不必要的。

尤其更不适合于控制通气的情况，因为存在过度通气的风险。

婴儿呼吸频率及心率较快，因此，可以输送更多的氧气到组织中，以满足婴儿组织的高代谢率和氧耗。

由于每搏输出量变化小，心输出量取决于心率。婴儿缺氧时，易导致心率减慢（这与成人不同），因此，其心输出量会受到严重影响。

50年前，监护措施很单一，主要依靠医师对临床症状的观察。麻醉医师可以根据临床表现收集到绝大多数的重要信息。

脉搏可以提示心率、心律、容量状态及其自身特征（如洪脉、细脉）。心前区或食管的听诊既可提供通气和插管位置是否正确的有价值信息，还可提示心率、心律及心音强度。心音是由心脏瓣膜关闭产生，如果每搏输出量或心肌收缩力降低，则声音变弱。心音可敏感地提示心输出量变化（前提是听诊器贴紧）。

以上内容是年轻医师缺乏的。虽然是老技术、但不过时。学会这些技术，麻醉水平立马上一个台阶。

【小经验】

1.听心音或者看心电波形，可以判断血氧饱和度下降是患者自身原因还是氧饱和度探头连接的问题。

2.毛细血管再充盈时间是判断外周山血流灌注的有效指标。失血和寒冷时，外周血流灌注减少。皮肤颜色可以提示血红蛋白含量是否正常，例如，如果血红蛋白浓度低时，皮肤会显得苍白。发绀是缺氧的晚期表现，尤其在血红蛋白低的情况下。因此，脉搏血氧仪的应用是麻醉领域重要进步的原因。

多年以来，液体和电解质疗法取得了进步。最初，人们觉得婴儿需要保持水分，需要葡萄糖补充能量。当时儿科医师给予5%葡萄糖液，或1/5生理盐水中加入4%葡萄糖，但此类液体提供的钠含量不足，易引起低钠血症。

与大龄儿童不同，新生儿和婴儿的细胞外液（extracellular fluid，ECF）占比大，细胞内液（intracellular fluid，ICF）占比小。如果发生脱水，他们比年龄较大的儿童更严重（ECF丢失后，ICF量少不能代偿ECF的不足）（图2-9）。

具有调控钠重吸收的皮质肾单位，在出生时还没有发育完全。尽管大部分水是在近端肾小管被重吸收，但尿液渗透压（新生儿为700mOsm/L，成人为1400mOsm/L）主要由Henle襻重吸收水来调节。此处组织间质的尿素含量较少（氮被用于组织合成）。这个信息在20世纪60和70年代初才被报道。

如今，含电解质的平衡液（如哈特曼液，即后来的林格液），是小儿术中常用的液体。

正常情况下，手术应激可保障儿童有足够的血糖浓度。

对于早产儿，可以将葡萄糖添加到静脉输液中，因为出生时早产儿的血糖和糖原储备可能不足。

新生儿在出生前几天需要的液体较少。每日液体需求量的一种计算方法如下：

●0--7日龄：出生天数/7x 100ml/kg

●0--6月龄：100ml/kg

●1-13岁：体重（kg）-年龄（y）X 90ml/kg

全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）是20世纪70年代提出的概念，TPN通过提供必需的热量、营养和液体，能够缩短患者在ICU停留时间。节省下来的费用抵消了TPN的成本。

由于婴儿的头部较大，有更大的体表面积/体重，因此，热量损失会更大。婴儿皮下脂肪少，不易保温，且不产生寒战。对于婴儿，热平衡温度，也就是使其热量流失最小的周围环境温度范围很窄。人们采用了如在婴儿的操作台上放置温毯、包裹箔毯、加热湿化器及架空的加热器等方法来预防体温降低。在这些方法应用之前，手术的预后较差。

近些年，生理学有许多进展，其中包括药物使用的变化，对儿科麻醉学产生了积极的影响。更好地理解这些进展有助于改善儿童的治疗和手术预后。

总结一下要点：

1.婴儿的肋骨更水平，不能做“桶柄”运动，潮气量主要依赖于膈肌运动。

2.早期阶段，仅通过临床观察进行监护：皮肤颜色、毛细血管再充盈、脉搏。

3.电解质平衡溶液、保温及新生儿药理学对提高新生儿麻醉的存活率有重大贡献。