青春期后痤疮的研究进展

痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，会影响到20%～40%的成年人。而多项研究发现青春期之后，女性比男性更有可能患有痤疮，青春期后痤疮主要包括三种不同的亚型：①持续性痤疮：痤疮从青春期延续到成年，占成年女性患者病例的80%；②痤疮复发：青春期后消退，成年后复发；③迟发性痤疮：25岁后初发的痤疮，约占20%。青春期后痤疮患者会因不良的自我形象导致严重的抑郁和焦虑，降低生活质量。

目前，尚无任何文献研究可清楚解释青春期后女性比男性更容易发生痤疮并且更易受到痤疮的影响原因。青春期后痤疮不同于青少年痤疮，女性发病多于男性，更容易产生多种心理社会问题，影响患者的生活质量。青春期后痤疮的治疗，应考虑到患者的依从性、妊娠和哺乳带来的挑战，女性成人痤疮必须作为一个特殊的群体来对待。

病因及发病机制

痤疮是一种多因素疾病，起源于毛囊皮脂腺单位。导致痤疮发生的因素有：炎症，痤疮丙酸杆菌的定植，皮脂分泌增加和毛囊皮脂腺的过度角化。但是对于青春期后痤疮，其发病机制则更加复杂，涉及到遗传倾向、雄激素、内分泌疾病等主要因素，以及其他一些被认为是触发或加重的因素，例如：吸烟、药物、饮食、化妆品及睡眠障碍等。

1、遗传倾向：

是影响皮脂腺数量、大小和活性的重要易感因素。在384名妇女的非干预性观察性研究中，其中56.8%痤疮患者就有家族史。国内也有研究发现与雄激素相关的CYP17基因在34碱基处发生的T→C置换，可增加雄激素分泌水平，促进青春期后痤疮的发生。

2、激素：

在寻常痤疮发病机制中的作用已得到充分证实。雄激素刺激皮脂腺生长和皮脂分泌，雌激素则作用相反。青春期后痤疮患者的特点是，皮脂腺细胞和角质形成细胞的雄激素受体数量增加，对血循环雄激素更为敏感。雄激素代谢相关酶（如5-α还原酶和17-羟类固醇脱氢酶）的异常活性，可增加强效雄激素的外周转换。除雄激素 和雌激素外，其他激素如神经肽、组胺、维生素D和胰岛素样生长因子1（IGF-1）等也可调节皮脂生成。怀孕和哺乳的痤疮患者往往由于血清雄激素水平升高，导致皮脂腺活性增加，痤疮恶化。但妊娠痤疮常有自限性，孕3个月后雌激素的分泌量达到顶峰，削弱了雄激素作用，使皮损逐渐恢复。

3、内分泌疾病：

据报道，青春期后痤疮与某些以高雄激素为特征的内分泌疾病密切相关，如：多囊卵巢综合征， 库欣综合征，卵巢、肾上腺及垂体肿瘤等。其中多囊卵巢综合征患者常发生高胰岛素血症和外周胰岛素抵抗，高胰岛素血症可引起血浆胰岛素样生长因子-1（IGF-1）浓度升高和胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGFBP-3）降低，引起失衡，最终导致角质形成细胞的过度增殖。

4、饮食：

青春期后痤疮与西方饮食有关，西方饮食被定义为牛奶高消耗，高血糖负荷和高卡路里，这种饮食的代谢信号导致胰岛素/胰岛素生长因子1血清水平的升高，促进痤疮的发生发展。

5、睡眠障碍：

最近的研究表明，与女性现代生活方式和压力相关的睡眠障碍会刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴，引起压力相关激素如硫酸脱氢表雄酮、游离睾酮等分泌增加，诱导皮脂生成，促使痤疮发生或加重。Goulden等和Poli等分别报道了压力和睡眠障碍导致了71%和50%的成年女性痤疮恶化。

6、紫外线：

引起炎症并产生角鲨烯过氧化物，诱导粉刺产生。

7、化学因素：

吸烟：香烟中的主要成分尼古丁可通过作用于乙酰胆碱受体诱导角化过度，增加皮脂成分的过氧化反应，加重痤疮患者非炎性病变的发生。 

药物：某些药物与痤疮的发展有关，如：异烟肼、 碘，溴化物、苯二氮卓类、皮质类固醇类、5-羟色胺摄取抑制剂和孕激素避孕药等。左炔诺孕酮宫内节育器、皮下注射依托诺孕酮和左炔诺孕酮植入物以及单用孕激素的长效方法可能会诱发或加重易感女性的痤疮发生。此类痤疮一般都具有长期用药史，停药后痤疮会改善以至皮疹消失。 

化妆品：对痤疮的影响目前仍存在争议。有几项研究表明化妆品起到了加重作用，而有的则显示停用化妆品与痤疮消退无关。根据Dreno等的研究，化妆品促进了青春期后痤疮闭合性病变的发生，主要表现为发生在两颊和前额的大量粉刺。例如羊毛脂、凡士林和某些植物油等成分可引起粉刺。

临床表现

痤疮可发生在任何年龄，且严重程度不同，病变范围从粉刺到丘疹和脓疱、囊肿或结节。青春期后痤疮常常被认为是由于激素失衡所致，多数局限于下面部，包括下 颌区和口周区的炎症性损害。青春期后痤疮临床表现的这种变化，与青少年痤疮相比，可能涉及不同的机制。目前发现患有青春期后痤疮的女性皮脂排泄率明显较高， 但皮脂分泌水平与痤疮病变计数之间没有整体相关性。这进一步说明，皮脂分泌可能只是青春期后痤疮发展的一个因素。迟发性痤疮通常对治疗抵抗，或伴有高雄激素血症（多毛症、雄激素性脱发或月经紊乱）、卵巢或肾上腺的潜在改变以及组织雄激素的增加。

文献中很少提及绝经后痤疮的病例，目前尚无流行病学研究。其特征是患者绝经后因卵巢功能衰退，雌激素分泌减少，雄激素相对过剩而产生痤疮。常在卵巢功能衰竭后的前2年发病，持续时间较长。绝经后痤疮多为轻至中度痤疮，皮损以上唇及颏部最多，呈散在分布，以毛孔粗大，粉刺及炎性丘疹为主，少数有炎性结节。绝大多数患者经一般治疗即可痊愈，可伴发潮热、失眠、烦躁易怒及月经紊乱等更年期症状。

青春期后痤疮的治疗

1、饮食干预：

低血糖负荷饮食可以改善痤疮的严重程度和胰岛素敏感性。茶多酚有助于减少皮脂分泌，同时也有抗菌性，故对痤疮有潜在的治疗作用。而意大利研究发现，更多的摄入鱼类可以预防中重度痤疮。这是因为鱼含有高水平的n-3二十碳五烯酸（EPA），它可以竞争性抑制花生四烯酸转化为炎症介质、前列腺素E2和白三烯B4的抑制剂，从而减少痤疮炎症的发生。 

2、皮肤护理：

青春期后痤疮患者长期口服或外用药物，如：维A酸，往往会加重皮肤屏障的破坏，导致皮肤敏感。因此，有时也需要配合使用功效性护肤品，以维持和修复皮肤屏障功能。建议有针对性地使用药妆和化妆品，可以减少局部抗生素的需要，提高对治疗方案的依从性，同时提高患者的自尊心和生活质量。

3、心理治疗：

青春期后痤疮患者由于治疗时间长，压力大以及期望不高，他们常常依从性不佳，难以坚持治疗。这就需要临床医师构建良好的医患关系和进行频繁的评估（即每8～12周一次），提高患者的依从性和对痤疮严重程度的自我认知。成年女性更多承受来自社会和家庭的双重压力，易引起焦虑、抑郁等心理问题，因此，可选用适当的心理测量工具帮助医生评估患者心理状况，更好地选择治疗方案。

4、局部治疗：

常用药物包括局部使用的维A酸、过氧化苯甲酰、抗生素和壬二酸以及这些药物的各种固定剂量组合。青春期后女性皮肤易干燥过敏，耐受性较差，药物的低浓度和润肤剂配方对她们来说是有益的。据研究，一般浓度超过5%的过氧化苯甲酰不推荐用于成人女性，因为它会诱发刺激性接触性皮炎或皮肤干燥，还会引起衣服的感光和漂白。壬二酸（20%乳膏或15%凝胶）因不太可能出现全身性副作用，食品和药物管理局（FDA）认为可在怀孕和哺乳期间安全使用。在一项Meta分析中发现了0.1%阿达帕林联合2.5%过氧化苯甲酰凝胶的联合治疗起效快，在18岁以下和25岁以上人群中均被认为是安全有效和耐受性好的，值得推荐。 

5、系统治疗：

激素疗法对成人女性痤疮非常有效并且适用于严重皮脂溢出、月经来潮前检查发现内分泌异常、持续性顽固炎症、迟发性痤疮、雄激素性脱发和需要激素治疗的患者。由于它们减少皮脂产生且没有诱发细菌耐药性的潜力，即使在没有血清激素变化的患者中，它们也适合于长期治疗，常建议与其他药物合用，如：抗生素、过氧化苯甲酰、维A酸和壬二酸等。螺内酯对难治的青春期后持续性或迟发性痤疮具有较好疗效，可促进使用左炔诺孕酮宫内节育器或口服避孕药患者的雄激素阻断。 

6、化学剥脱：

浅表化学剥脱疗法在减少活动性痤疮的丘疹、脓疱和粉刺方面起着重要作用。乙醇酸化学剥脱耐受性好、安全，也可以用于治疗痤疮瘢痕，而水杨酸剥脱则对色素沉着过多或肤色较暗的青春期后患者更为适合，因为它对皮肤有美白功效，对粉刺和丘疹的改善效果更为显著。在对男性患者进行化学剥脱时应谨慎行事，因为男性的皮肤更厚、更粗糙和油腻，使剥脱剂的渗透性更难预测。

7、其他治疗：

目前微针疗法在痤疮瘢痕的治疗中越来越受欢迎。微针疗法（也称为经皮胶原诱导或胶原诱导疗法）可刺激参与新生胶原形成和新生血管生成的生长因子的释放，结合富血小板血浆（PRP）治疗青春期后萎缩性痤疮瘢痕具有良好效果。LED红光和蓝光具有比局部和全身治疗更快的抗炎和改善粘连作用，无明显不良反应。超脉冲点阵CO2激光联合皮下分离术、PRP及滚轮微针等治疗面部痤疮凹陷性瘢痕效果较好，且点阵CO2激光还可改善皮肤的一般外观和光老化，值得临床推广。

强脉冲光（IPL）和脉冲染料激光有助于炎症性痤疮后期红色印痕消退。5-氨基酮戊酸光动力联合强脉冲光比联合射频和LED蓝光治疗痤疮具有更好、更持久的效果。但目前临床试验中的异质性结果表明，用IPL治疗痤疮远不是一种标准的治疗方法，大多数研究缺乏足够的治疗时间和随访时间。 

8、维持疗法：

青春期后痤疮的持续和复发是典型的病程，因此，无论哪一级痤疮，0.025%或0.05%维A酸和0.1%阿达帕林被推荐用于成年女性痤疮的维持治疗。

小结

青春期后痤疮的发病率逐年增加，受到大家越来越多的重视。但目前关于成年男性痤疮的研究很少，这可能是该病以后需要关注的。青春期后痤疮不同于青少年痤疮， 具有一定的特点和多种病因，使其治疗更加复杂。许多青春期后痤疮患者对标准的一线痤疮治疗反应良好，但由于其特殊性，建议成人痤疮的治疗应从多个方面来考虑，可根据患者的临床表现(瘢痕、色素沉着、患者的年龄和伴发疾病等)、特殊需要以及心理状况等选择合适的治疗方案。最后，治疗青春期后痤疮有必要对成年女性痤疮患者改善饮食结构，优化皮肤护理方案和进行心理疏导。

参考文献：

[1]郁艳，翁文佳，李娟等.青春期后痤疮的研究进展[J].中国美容医学杂志，2021，5（30）：177-180.