Anesthesia & Analgesia ：呼气末正压对喉罩通气时漏气和氧合的影响： 一项随机试验

王锷 中南大学湘雅医院 翻译 / 审校

背景：呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）在喉罩（laryngeal mask airway，LMA）通气期间维持氧合的价值尚不清楚。为了阐明使用 ProSeal LMA 在正压通气期间应用 PEEP 的潜在益处或危害，我们比较了PEEP 与呼吸末常压（zero end-expiratory pressure，ZEEP）对漏气和氧合的影响。研究假设，与 ZEEP 相比，8mbar（8.2 cm H2O）的 PEEP 可能与漏气的发生率增加有关。

方法：本研究是一项前瞻性、对照、随机、单盲、多中心临床试验。纳入年龄≥ 18 岁、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级 I/II 级、非反流误吸高危、计划在全麻下使用 LMA 行择期手术的患者。将患者随机分配到 ZEEP 管理的对照组或 8 mbar 的 PEEP 管理的干预组。两组均接受正压通气。主要终点是漏气的发生率。

结果：共有174名患者被纳入ZEEP 组，208 名被纳入 PEEP 组。两组间的漏气发生率无统计学差异 [ZEEP：23/174，13.2%；PEEP：42/208，20.2%；P = 0.071； 比 值 比（odds ratio，OR），1.611；95% 置 信 区 间（confidence interval，CI），0.954 ~ 2.891]。然而，在 PEEP 组中，有更多的患者需要重新调整 LMA（ZEEP：5/174，2.9%；PEEP：18/208，8.7%；P=0.018；OR，3.202；95% CI，1.164 ~ 8.812）。需要气管插管的严重气体泄漏发生率在 各 组 之 间 没 有 差 异（ZEEP：2/174，1.1%；PEEP：7/208，3.4%；P = 0.190；OR，2.995；95% CI，0.614 ~14.608）。 正 压 通 气 25 分 钟 后，PEEP 组 的 平 均 外 周 血 氧 饱 和 度（peripheral oxygen saturation，SpO2） 高 于ZEEP 组 [98.5%（1.9%）vs 98.0% （1.4%）；P = 0.01]。正压通气 30 分钟后，PEEP 组吸气压峰值 [16（2）vs 12（4）mbar；P ＜ 0.001] 和动态肺顺应性 [57（14）vs 49（14）mL/mbar；P ＜ 0.001] 均高于 ZEEP 组。

结论：在使用 ProSeal LMA 正压通气时，PEEP 不会影响漏气的总体发生率。与 ZEEP 相比，PEEP 增加了由于漏气需要调整 LMA 的发生率，而需要气管插管的严重漏气发生率在两组之间没有统计学差异。我们得出结论，在使用LMA 进行正压通气时，8 mbar 的 PEEP 并没有增加总的漏气发生率，可轻度改善气体交换和肺顺应性。总体来说，我们的研究并没有为择期手术中使用 LMA 通气时使用 PEEP 提供强有力的证据。

专家述评

呼气末正压对喉罩通气时漏气和氧合的影响：一项随机试验

王锷 中南大学湘雅医院麻醉手术部

喉罩（laryngeal mask airway，LMA）是一种易于使用、侵入性较小的替代面罩通气或气管插管的人工气道，广泛应用于临床麻醉中的气道管理，其安全性和有效性已被多个大型试验证实。呼气末正压通气（positive end-expiratory pressure，PEEP）能够改善氧合、降低呼吸机相关并发症、减轻呼吸负荷、提高肺顺应性和改善组织氧供。但考虑到漏气和潮气量不足等原因，目前喉罩联合 PEEP 是有潜在的好处还是增加风险，仍存在争议。

该研究选择 8 mbar（8.2 cmH 2 O）PEEP 值，发现与呼吸末常压通气（zero end-expiratory pressure，ZEEP）相比，使用 ProSeal LMA 联合 8 mbar PEEP 不会影响漏气的总体发生率，但 PEEP 组需要重新放置 LMA 的严重漏气发生率高于 ZEEP 组，PEEP 组需要气管插管的严重漏气发生率虽然有所增高（3.4% vs 1.1%），但差异无统计学意义。在术中的次要观察指标中，该研究指出 PEEP 组的吸气压峰值（peak inspiratory pressure，PIP）更高，通过对机械通气 25 分钟时的脉搏血氧饱和度（peripheral oxygen saturation，SpO 2）和 30 分钟时的肺顺应性的比较，认为 PEEP 可以轻微改善患者的氧饱和度和动态肺顺应性，但有意思的是，每组研究对象的吸入氧浓度（fraction of inspired oxygen，FiO2 ）不是固定的，若综合考虑两组间 FiO2 和 SpO 2 的差异或选择氧合指数作为评估氧合的指标，可能发现两组间更细微的氧合的变化。在术后并发症方面，研究认为，PEPP 组和 ZEEP 组相比较，在麻醉恢复室（postanesthetic care unit，PACU）停留期间轻度 SpO2 下降（≤ 95%）和严重 SpO 2 下降（≤ 90%）的发生率（轻度 56.2% vs 54.6%，严重 4.1% vs 7.6%）没有差异。缺氧是 PACU 停留期间常见且危险的并发症，麻醉医生应予以足够的重视和尽量避免严重缺氧的发生，如果继续分析出现 SpO2 下降的患者，寻找 SpO2 下降和喉罩的重新放置、PIP的高低是否存在关联，也许能更进一步的指导喉罩的使用和防治术后缺氧。与常规气管插管相比，LMA 损伤较小，肌松药、镇痛镇静药的用量更少，符合 ERAS 减少应激、加速康复的理念。

该研究旨在探索 PEEP 在 LMA 使用的安全性和获益，发现 8 mbar PEEP 用于 LMA 通气不会导致严重的并发症，并且有可能改善氧合，但 PEEP 组严重漏气的发生率较高，需要重新置入喉罩有可能会造成麻醉医生的困扰，中断通气期间患者可能出现缺氧风险。此外，研究选定的 PEEP为单一压力，并未根据患者的病情、氧合状态和机械通气参数等因素进行滴定或选择梯度的压力进行验证，推荐或反对 LMA 通气中采用 PEEP，以及如何选择合适或极限的 PEEP 有待进一步的研究验证。