CGP专病管理|基于价值共创视角，探讨糖尿病社区管理模式国内外实践经验

中国是全球糖尿病患病率增长较快的国家之一，也是糖尿病患者最多的国家。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，要进一步防控重大疾病，实施糖尿病防治行动，指导糖尿病患者加强健康管理，延迟或预防糖尿病发生、发展。近20年来，价值共创理论在健康服务领域应用发展较好，不同国家（地区）探索低成本、高效果的方案以预防和控制糖尿病发生，但目前在国内慢性病管理领域较为缺乏。

本文基于价值共创视角，以基层社区为研究分析点，进一步总结国内外慢性病管理经验，从主动健康、组织引导、数字技术、激励考核4个方面提出展望，为优化完善基层糖尿病管理的服务体系，建立基于价值共创的多元主体协同参与社区慢性病管理模式，实现慢性病管理的共创、共治、共享提供参考。

价值共创理论与慢性病管理

价值共创理论是指企业、消费者等两个或两个以上的主体，通过协作及参与共同创造价值的过程，强调利益相关方的参与能够相互受益。近年来，价值共创理念逐渐融入医疗行业领域，在国外健康服务领域应用发展较好，部分国家通过激活患者的参与、健康责任等完成价值共创，以低成本高效果的方案预防和控制糖尿病发生。而我国价值共创在医疗服务体系和慢病管理领域相对鲜见，医生、患者之间协同共创作用并未发挥，患者参与共同决策行为中的作用尚未被激活赋能，多方合作伙伴关系尚未建立。本文通过文献研究法，基于价值共创视角总结国内外慢性病管理经验，为进一步有效实施慢性病防控策略，完善慢性病管理工作提供借鉴。

价值共创视角下糖尿病社区管理模式国外实践现状

国外价值共创在健康服务领域应用发展较好，美国、加拿大等高收入国家实证研究表明，医务人员通过激活患者的参与、健康责任等完成价值共创，以低成本高效果的方案预防和控制糖尿病发生。价值共创视角下糖尿病社区管理模式以慢病照护管理模式（chronic care model）、赋能支持者共同管理模式（caring others increasing engagement in patient aligned care teams）、共享医疗预约模式（shared medical appointments）、糖尿病多方案综合干预模式（Telehealth-support，Integrated care with CHWs and MEdication-access）为代表（表1），为我国基层糖尿病管理提供有效参考。

价值共创视角下糖尿病社区管理模式国内实践现状

近年来，中国政府出台了很多政策促进慢性病基层防治。国内价值共创在医疗服务体系的应用以案例研究和理论研究为主，在慢病管理领域的研究较少，相对缺乏健康结果及作用机制的实证研究。国内糖尿病社区管理模式探索集中在初级卫生保健服务模式、互联网医疗服务模式、线上线下资源整合模式三类。

初级卫生保健服务模式

初级卫生保健作为全球性战略行动，是全球卫生系统应对健康挑战的关键，包括健康促进、健康宣教、慢性病管理、疾病预后康复等。慢性病患者健康管理服务是《国家基本公共服务标准（2021年版）》的核心内容之一，明确35岁以上常住居民中高血压和2型糖尿病慢性病患者的健康管理由医疗服务体系免费提供，由财政出资，患者可就近到辖区的社区卫生服务机构或乡镇卫生院、村卫生室获得相应的免费健康服务，识别出不适合在基层诊治的糖尿病患者并及时转诊等。目前这一模式在国内逐渐成熟，形成以社区卫生服务机构为平台，由家庭医生团队为签约老年人提供全方位、多层次、个性化的慢病管理服务。虽然当前社区初级卫生保健服务模式已经实施，但仍未完全把价值共创这一理念融入模式。

互联网医疗服务模式

随着我国新医改进程的推进，有关政府部门纷纷响应号召，从新技术的应用、政策的激励等方面入手，大力推进医疗技术的信息化、智能化，互联网医疗服务模式由此演化出了更多可能，为传统医疗所面临的困境的解决提供了契机。目前常见的互联网医疗模式主要为虚拟健康社区、电子健康记录、智慧医疗平台等。此模式依托互联网平台构建，通过提供医疗资源查询、健康档案、电子处方与就诊记录、患者心理辅导及远程医疗咨询等服务形式，协同患者、医疗服务提供者、互联网平台以及社会利益相关者共建生产和消费体系，进一步实现“价值共识-价值共享-价值共生和价值共赢”的连锁反应，最终实现系统内价值共创。当前我国医疗服务行业仍处于数字化转型阶段，尽管互联网医疗服务模式在科学技术的发展下为医患双方带来潜在价值，但也带来了挑战。

线上线下资源整合模式

随着“互联网+”进入健康管理领域，为实现健康管理资源利用最大化，线上线下资源整合模式，即OTO（online-to-offline）模式应运而生。在基层社区糖尿病管理中，该模式基于线上管理通道，进一步整合线下医疗资源，组织健康管理团队，包括内分泌科执业医师、执业护士、健康管理师、临床营养师、社区医生、家庭医生和健康促进志愿者等，向糖尿病患者提供预约挂号、健康咨询、远程医疗和康复随访等线上服务，糖尿病饮食管理、运动指导、口服药物指导等线下服务。当前OTO模式仍处于探索阶段，尚未形成成熟服务体系，仅部分社区使用，作为新兴模式有待进一步发展。

我国糖尿病基层社区管理模式的展望

倡导主动健康，创新社区糖尿病管理模式

自国家将糖尿病诊疗纳入基本公共卫生服务范畴以来，我国在糖尿病基层管理方面取得了长足进步，但管理核心仍在医生，患者参与自身疾病管理的权利意识与价值意识欠缺。基于价值共创视角和主动健康理念，要从国家战略、现代化治理理念的宏观角度，制度规范、考核激励的中观视角，赋能增权、共同决策的微观视角入手，进一步创新社区糖尿病管理模式，激励糖尿病患者参与自我管理目标设定和干预策略制订的过程，实现从健康服务使用者（患者）向健康共创者、健康促进者角色转变，在社会资源整合与多元主体沟通中共创价值。

强化组织引导，协同多元主体共治共享

强化组织引导关键在党和政府，要进一步强化基层党委与党组织的领导责任，加强村（居）民委员会公共卫生委员会建设，整合社区资源和社会资源，发挥多元主体作用，采取以家庭医生为主的“1+N”模式，融合社区工作者、社区志愿者、周边高校与其他各类经济组织街道社区等人员，发挥社会人际网络资本的作用，共同制订实施糖尿病社区干预处方，提高慢病管理的效能。在落实家庭医生签约服务模式的基础上，选择社会工作者作为助力，辅助管理工作的开展；选取社区中有经验的优秀糖尿病患者、退休医生、退休教师和老党员作为志愿者，使其成为社区自我管理小组的负责人，负责血糖、饮食、运动等数据的采集和健康教育，发挥同伴支持和小组管理的社会支持作用；邀请周边高校组织健康科普宣讲，编制健康教育讲座课题清单，建设医防融合健康科普平台，切实提升居民健康素养水平，赋能和激励糖尿病患者。

借力数字技术，赋能多元主体高质量发展

发挥信息技术支撑作用，就是要充分利用数智技术的创新发展，要借助物联网、大数据、云计算、人工智能和传感等技术，打破“互联网+医疗健康”发展瓶颈，加强健康医疗大数据共享交换体系建设，通过多端合作、数据共享、电子档案随身携带等模式，有效促进糖尿病患者、家庭医生、社区工作者、社区志愿者等多方主体合作交流。对糖尿病患者来说，管理平台通过对其自身运动、饮食、血糖、血脂等相关数据追踪，激励自己维持健康的生活方式，提高患者的自我效能、自我控制和自我决策能力；对家庭医生、社区工作者、志愿者等主体来说，管理平台通过有效信息推送与定期考核，建立健全健康知识科普路径和培训机制，提升其医疗服务能力，赋能高质量发展。此外，在借力数字技术时要注意强化健康医疗数据安全体系建设，对健康隐私数据采集时提供自主权，积极探索隐私保护技术手段，提高医疗卫生机构数据安全防护能力。

激励考核支撑，促进价值共创模式可持续

强化激励考核支撑，一方面是注重过程性和结果性考核，尝试建立以健康管理结果为导向的激励约束机制，将糖尿病患者的健康结果改善和个性化目标达成率作为家庭医生考核指标之一，对考核达标的家庭医生提供资金激励、表彰与进修机会，提升家庭医生的责任意识和积极性，加强基层社区糖尿病管理的能力和服务水平；另一方面要进一步健全家庭医生服务筹资机制和收付费机制，进一步与医保基金相结合，鼓励探索基层门诊按人头付费与家庭医生签约服务相结合，将人头定额标准、总额预算、年终决算、考核等要素与家庭医生签约指标挂钩，反向推动人民群众从“被动治疗”向“主动健康”理念的转变。

本文来源

牛路瑶,营心语,张树琴,等. 价值共创视角下糖尿病社区管理模式实践与思考[J]. 中国全科医学, 2024, 27(05): 563-569.