医院托管：防范五类法律风险

在国家大力支持创新合作模式、优化医疗资源、社会资本进入医疗行业的大背景下，不同模式的医院托管有进有退有曲折，但在总结经验的时候，许多管理者忽视了法律的视角——

托管合同合法性

   医院的托管主要是通过托管合同进行的，实践中对医院托管合同效力的认识存在分歧。例如，《医疗机构管理条例》第23条规定，《医疗机构执业许可证》不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。有人认为，医院托管合同借着托管的名义，实际上就是行《医疗机构执业许可证》出借之实，存在违反国家强制性规定的问题。

   有专家对47份“医院托管”相关裁判文书进行分析，发现人民法院审理内容涉及医院托管合同效力的有21份，其中认定合同有效的有15份，占71%；认定合同无效的有6份，占29%。

   由于缺乏明确的法条规定，各地法院在医院托管纠纷中对上述问题有不同的看法，使得各地司法机关在这个问题上得出不同的结论，给医院托管带来了很大的不确定性，这其中的立法空白亟待填补。

利益损害可能

   有些医院通过托管协议将医院转交给其他医院或者投资机构进行管理，并从中收取一定比例的利润，这类似于商业活动中的代理模式。委托人为了实现自身效用最大化, 将其所拥有(控制)资源的某些决策权授予代理人, 并要求代理人提供有利于委托人利益的服务或行为。代理人也是追求自身效用最大化的经济人, 在利益不一致和信息不对称的情况下, 代理人在行使委托人授予的资源决策权时可能会把自己的利益置于委托人利益之上, 从而损害委托人的利益。

   由于托管后医院的所有者失去了管理权，而且很多时候也不拥有监督权。管理者有可能为了自己的利益而损害医院所有者的利益，如转移资产、为了短期利益损害医院声誉等。

盈利模式问题

   在现有的医疗体制下，特别是非营利性医院，分红或者盈利是一个比较敏感的话题。国家规定经营结余不得用于分红，且投资人不能通过股份转让套现。但是资本是追求利润的，有些只能通过“曲线救国”的方式来获取利润。例如，有的社会资本托管公立医院后，采取通过药品、器械采购赚钱的盈利方法。但新医改要求降低医疗费用和压缩药品流通的中间环节，所以，靠赚供应链利润的做法，难成长久之计。

   国务院国有资产管理办公室相关负责人曾公开表示，对于社会资本托管公立医院，国家并没有一个明确的政策法规来管理和规范。可以说，如果法律上不做调整，在目前的政策背景下，对非营利性医院进托管，就面临着盈利模式的问题。

医疗责任划分

   托管期间，如果发生医疗纠纷应该如何处理？医疗责任是应该由被托管医院负责还是由管理方负责？二者之间是否存在连带责任关系？这些问题在开展托管合作之前都应该得到明确。

   比如在一起医疗损害责任纠纷案中，原告杨某认为，其骨折事件发生在2014年6月21日，两被告郑州人民医院、郑州颐和医院托管关系解除是发生在2014年8月，两被告应该对该事故承担连带责任。法院审理后认为郑州人民医院、郑州颐和医院应该共同承担责任。

   在另一起医疗损害责任纠纷案中，被告喀什市阳光医院就申请追加阿克苏光明医院为第三人，称曾于2013年7月19日至2013年12月29日将喀什市阳光医院托管给阿克苏光明医院，原告阿迪力江·阿卜杜热依木是在第三人托管期间进行的治疗，应当由第三人阿克苏光明医院承担赔偿责任。法院审理认为，从本案查明的事实来看，患者是在阳光医院就诊，门诊收费也是由阳光医院收取，且后期阳光医院负责人将患者带往广州继续进行治疗，作为患者的阿迪力江·阿卜杜热依木无法知晓阳光医院与光明医院的关系，阳光医院以此主张免责显然不能成立。

   以上案例说明，如果发生医疗纠纷，不仅被托管医院要承担责任，管理方也要承担相应的责任。

民事纠纷责任认定

   一般来说，在托管期间发生的债务一般由被托管的医院来承担。但是在被托管医院无法承担的情况下，有些债权人会主张被托管医院的管理方或者医院所有者承担连带责任。

   如在一起买卖合同纠纷案中，原告湖南盟盛医疗用品科技有限公司要求管理方湘南学院附属医院承担责任，湘南学院附属医院则认为，涉案买卖合同的主体是湖南盟盛医疗用品科技有限公司与中铁五局集团第五工程有限公司手足外科医院，湘南学院附属医院不是合同主体，且湘南学院附属医院与中铁五局集团第五工程有限公司手足外科医院互相独立，不能以内部的托管协议要求湘南学院附属医院对外承担责任。

   本案一审和二审法院对于责任的认定有不同的看法。一审法院根据托管协议中的责任承担的约定，认定管理方应该承担责任。二审法院则认为，根据合同相对性原则，上述纠纷与管理方没有关系，应该由合同的主体被托管医院承担。

   因此，在制定托管合同方面，一定要明确双方应该承担事务权利和义务，厘清管理方、被管理方和医院所有者之间的责任义务关系，避免产生纠纷。