淋巴细胞增多背后的原因——大颗粒淋巴细胞

前 言

大颗粒淋巴细胞（LGL）存在于正常人体内的正常免疫细胞，经瑞氏染色，为一种胞浆量丰富，胞浆内含有大小不等、数量不一、紫红色嗜天青颗粒；当患者血常规中淋巴细胞增多，且在血涂片中发现比例较高LGL，需要排除有克隆性疾病可能。

案例经过

患者男，40岁，2021-10-18来全科医学科门诊进行体检，血常规结果为：

WBC：10.99*10^9/L，RBC：5.75*10^12/L，HB：167g/l，PLT：230*10^9，N：29.4%，L%：65.4%，L#：7.2*10^9/L。当天于淋巴细胞增多症就诊于血液科门诊，并联系血液实验室的我们观察血细胞形态。

我们接到申请单后，观察其外周血细胞形态。镜下中淋巴细胞增多，并易见LGL（图1）。门诊医生询问病史，知患者已有慢性乙肝病史30年，但无贫血、脾大等临床表现。随即以“淋巴细胞升高查因”收治入院。

图1 外周血中LGL（10*100）

收入院后对患者进行骨髓穿刺+流式+基因检查，排除克隆性疾病引起淋巴细胞升高。接到骨髓涂片后我们观察：骨髓增生活跃，淋巴细胞比例无明显增减，约见6.5%LGL，除此之外仍见到1.5%不典型淋巴细胞；而外周淋巴细胞比例增高，可见45%LGL。结果如下（图2-4）。

图2 骨髓中LGL（10*100）

图3 骨髓中LGL（10*100）

图4 骨髓及外周血细胞形态学图文报告

随后追踪患者流式细胞学报告（图5-6），提示患者淋巴细胞占有核细胞20.5%，占淋巴细胞43.5%细胞表达CD3、CD4、CD8、CD45RA、CD5、CD2、CD56、TCR-a、CD57、CyCD3，不表达CD7、CD16、HLA-DR、CD30、CD1a、CD10，为异常T淋巴细胞。基因结果（图7）也提示TCR发生重排，提示为克隆性异常。

图5 骨髓流式细胞学报告

图6 骨髓流式细胞学报告

图7 TCR基因重排报告

最后，医生因患者无临床症状，结合骨髓涂片、流式及基因结果，诊断为慢性T淋巴细胞增殖性疾病，未给予特殊治疗，并随访血液科门诊。

患者于2022-3-21再度就诊于血液门诊，并继续开单给形态室的我们观察其形态，结果镜下仍然易见LGL。门诊医生因患者仍无临床症状，未给予特殊治疗，继续随访血液科门诊。

案例分析

大颗粒淋巴细胞（LGL）增多可见于各类疾病，常见的有病毒感染（如EB病毒）、自身免疫性疾病以及慢性淋巴细胞增殖性疾病（CLPD）。其中大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL）属于CLPD一种，它包括了T-LGLL以及NK-LGLL。

T-LGLL约1/3患者可无任何临床症状，血细胞减少不明显，临床进展缓慢，有学者将其命名为意义未定的T细胞克隆病（TCUS）[1]。而其余患者，常见症状有贫血（可合并纯红再障）、粒细胞减少/缺乏，部分可能还会有自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎）。[2]

鉴于很多疾病都能引起LGL增多，诊断LGLL需要：①外周/骨髓细胞中LGL增多②具有特征的免疫表型：CD3+CD4+CD57+CD4-CD56-，少数患者为变异亚型，可见CD56+及CD8+。[3]

本例患者无任何临床症状，仅因体检发现淋巴细胞升高去血液科门诊就诊。敏感的血液科门诊医生为了排除血液系统疾病，遂开外周血细胞形态检查。检验人员通过自己对淋巴细胞形态的认识，发现了该患者中外周血中易见LGL，并通知门诊医生收入院进行详细检查，最终通过其骨髓形态、流式以及基因学的检查给出诊断。

总 结

1.当患者无明显病因（如感染、自身免疫性疾病等）却出现淋巴细胞增多的时候，需进行血涂片观察其外周血细胞形态，从而确定淋巴细胞形态有无异常。

2.正常人中外周可见少量LGL，如若发现LGL明显增多，可向临床提示血液疾病可能，并行骨髓穿刺做涂片、流式、基因的检查，明确是否为克隆性。

参考文献

[1]赵馨，周康，王慧君，等.《中华血液学杂志》2009年3期

[2]杨文娟，齐军元，李增军，等.《中华医学杂志》2014年4期

[3]周剑峰，孟凡凯，李春蕊. 《内科理论与实践》2011年1期