【协和医学杂志】缓和医疗之理解与责任

人们对缓和医疗的概念可能并不生疏，但对其认识尚且不够，对其理解抑或存在较大偏颇。无论是医生还是公众，都需要加深对缓和医疗重要性的认识，同时更深入地践行这一理念。

1 人文理念是缓和医疗的本源

所谓缓和医疗，是指对慢性疾病、不可自愈/难以治愈之症、疾病晚期患者或年迈体弱者，医疗不力或救治无方，为尊重病患及其家人的意愿，为减轻其痛苦和症状，改善生命或生活质量的一种医疗对策^[1]。

事实上，疾病晚期患者临近死亡（或称濒死），是正常的生命过程。缓和医疗也是医疗过程，包含心理调适、营养支持、症状缓解、康复保健、改善预后、慰藉家人等，与延长生命并不矛盾。这些对策和措施，正是人文理念和人文关怀的体现，亦是医学及缓和医疗的本源^[2]。正如特鲁多的墓志铭所阐述的，“有时是治愈，常常是帮助，而总是慰籍”。

“和缓是悉”，由来久矣。早在我国南朝，谢灵运的《山居赋》中即写道:“雷桐是别，和缓是悉”。雷、桐是古代的两位药学先祖，和、缓是古代两位名医，药神辨识草药之别，医圣明确病患之悉。尽管如此，面对诸多疾病，往往神药亦无力，圣医亦无方。此时，或者“古方治今病，和缓技亦穷”，或者人们还在留恋是否“如彼久病者，不敢忘和缓”还是“疏淪(音同药)费虽多，尺寸皆有功”呢？

于是，我们必须承认，此时最好的医疗是人文关怀，即“和缓是悉”。这就是医圣和、缓留给我们的无价财富与医疗真谛！

2 缓和医疗是终极关怀的实施

缓和医疗涉及两个重要概念：临终关怀(terminal care or hospice care)和终极关怀(ultimate  concern)^[3]。二者是不同的，临终关怀更侧重于具体的医疗措施，“临终”二字又显得狭隘、刺耳和难耐。而终极关怀则是对于生命的终极认识，比如生老病死、苦难痛殇。终极关怀其实是个哲学问题，亦是我们现今惯常的所谓“三观”(世界观、人生观、价值观)，这里侧重于对生命、身体、生活、健康、疾病与死亡的认识、理解和态度。这是每个人都必须面对，且必然要经历和选择的。

诞生或者死亡，发育或者缺陷，健康或者罹病，是科学的、生物学的、哲学的，也是自然的、宗教的、神秘的。医学当然要遵循自然规律和生命规律，但也有可能打破生死的自然轨迹，从而误导人类抗拒必然的生命过程。问题是作为医者，我们需要真正理解什么是生命的意义，以及什么是死亡的意义。现实中，我们确实在寻找消除病痛、延长生命的药物和方法，但也应该避免无意义的，甚至善意的扰乱。我们应该清楚地认识到，长生不老、无疾而终、健康长寿、万寿无疆，只不过是敬语和神话。

有了对于终极关怀的认识和理解，有了对于临终关怀的具体办法，我们对于缓和医疗就有了更深层次的认识和领会，也有助于更好地开展缓和医疗工作。可以认为，终极关怀是临终关怀或缓和医疗的目标和升华，临终关怀或缓和医疗是终极关怀的体现和实施。

3 科学的认识论与医学的发展观

医学是一个复杂的认知系统，是自然科学与社会科学或人文科学的结合。其关乎国家、民族、社会、家庭、个人健康及幸福。所谓“天地神圣，生命至上”。为此，我们要实施全生命周期的健康管理。所谓全生命周期，就是从生到死的人生各个阶段。现阶段，缓和医疗可能更多实施于年长者，但在生命的各个阶段我们都会遇到不同的健康问题，缓和医疗理念在这些阶段具有同样重要的意义。    

医学的认识和实践有两个明显的特征：一是局限性，二是风险性。所谓局限性，就是认知的局限，由于人体的复杂性以及人与环境(自然与社会)的交叉性，形成了诸多影响和变数。因此，我们对于疾病的认识和处理可能是局限的、片面的，甚至是错误的。二是风险性，因为医疗的对象是活的人体，诊断、治疗、药物、手术等都会有风险，是“危险的丛林”。先哲们告诫我们，临床工作“如临深渊，如履薄冰”，要“戒慎恐惧”。

近二三十年，医学在其他各个学科，特别是在遗传学、分子生物学、机械工艺学等技术的推动下，于颠簸中快速发展。诚然，技术的进步给医疗领域带来了巨大推动力，但也带来了诸多问题。过度诊断、过度治疗，过分相信和依赖机器检查及化验报告，脱离临床、脱离实际等的倾向日趋严重。数字化冲淡了医学的人文观念, 隔离了医生与患者，这给临床医学带来了巨大影响，却也进一步凸显了缓和医疗的重要性。

4 小  结

缓和医疗方兴未艾，可以说其是个幸运者，同时又是个逆行者。未来，缓和医疗必须紧密联系临床，既要走到患者床边去做面对面的具体工作，更要进行多学科协作，共同管理患者全生命周期各个阶段的各种问题。无论是大医院还是小诊所，缓和医疗都同样重要，都要践行和发展这一理念。北京协和医院是全国疑难重症诊疗中心，是医疗、教学和科研的结合与转化基地，应该在推动缓和医疗发展中发挥引领和示范作用，因此任重而道远。

缓和医疗不是一枝奇葩的花朵，而是一片关爱的森林。

参考文献

［1］Widera E. Primary palliative care［J］. Med Clin North Am, 2020, 104(3): xvii-xviii.

［2］郎景和. 人文关怀是医学的本源［J］. 协和医学杂志, 2018, 9(5): 479-480.

［3］Buss M K, Rock L K, McCarthy E P. Understanding palliative care and hospice: a review for primary care providers［J］. Mayo Clin Proc, 2017, 92(2): 280-286.