湘潭市中心医院互联网+慢病管理模式的实践与探索
2018-02-12 周毅 梅芝雨 中国数字医学
通过建立互联网+慢病管理大数据平台，使大医院的优势医疗资源得以下沉，减轻了大医院的门诊压力。
为解决老百姓看病难，看病贵，使大医院优质医疗资源下沉，掌握全市人口慢病的预防、发病、治疗、康复的情况。充分利用互联网资源，建立互联网+慢病管理系统并逐步推广应用，进行大数据分析。使基层首诊、双向转诊、分级诊疗的模式得以逐步实现。能够将医生的多点执业，三甲医院的医疗技术和医疗设备，基层社区卫生服务中心进行完美结合。互联网+慢病管理这一模式适应于当前医改的方向，有利用提高老百姓的整体健康水平。
现阶段我国已经进入到人口老龄化社会，并且在未来的20-30年，老年人数及占比还将进一步增长。在人数众多的老年人当中，患有高血压，糖尿病，呼吸系统疾病，心脑血管等慢性疾病的人占绝大多数。慢病防治已不仅仅是医疗卫生行业的问题，而演变成了整个社会急需解决的问题。
1 湘潭市中心医院慢病管理的现状
湘潭市是一个拥有300万人口的地级市，目前仅湘潭市中心医院唯一一家三甲综合医院。医院的内分泌、心血管、神经内科、呼吸内科、肿瘤科等有关慢性病的专家诊室病人络绎不绝，医生超负荷工作。近年来国家陆续建设胸痛中心，卒中中心等，筛查也是其中的一项重要工作，虽然各个医疗机构在加大对相关慢性病的筛查力度，但都是各自为政，信息和管理碎片化，对于慢病人员的服务缺乏持续性和针对性。
2 湘潭市中心医院互联网+慢病管理解决方案
针对目前慢病管理现状，根据国务院及相关部委颁布的《关于推进分级诊疗制度的指导意见》和《全国慢性病预防控制工作规范》，提出了充分利用互联网资源实现O2O线上线下一体化的慢病管理模式。以城市为单位，建立慢病管理中心，慢病人群通过互联网即可获取医疗资源，享受健康服务，定制个性化的慢病管理方案。慢病管理系统总体功能架构如图1所示。
图1慢病管理系统总体功能架构
病人进行慢病的自我管理和咨询交流病人下载安装手机App患者端，完善自己的资料完成建档，建档时患者自主选择自己的主管医生。信息系统将通过身份证号码识别关联患者在门诊和住院治疗的信息以及健康体检信息，以帮助社区医生或者门诊医生判断患者身患哪种慢性疾病或是某种慢性疾病的高危人群，将其归入到某一种或几种疾病的管理当中。智能系统将各种疾病的预防及治疗方法提供给病人进行学习。利用App，患者可以进行预约挂号，体检预约，报告查询，咨询互动，在线支付等，同时还可设置用药提醒，自己录入有关的健康检测指标，查看医生为自己制定的慢病管理方案并咨询医生。
主管医生管理自己的慢病病人主管医生可以通过手机和电脑为病人建档，将病人纳入自己的管理范畴。主管医生的手机端可查看病人上传的自我检测指标和危机值。主管医生的电脑端可以作为门诊医生站，处理病人的危机值，帮病人开具检查检验，同时开发和预留了部分大生产厂家的生物学检测仪器的接口，利用物联网技术将结果保存到主管医生电脑端并上传慢病管理平台，电脑端亦可以开具处方，按医嘱推送用药提醒，书写病历并保存到慢病管理平台，并带有转诊，病房床位预约的功能，且可以制定病人的初步管理方案。
慢病专家制定并审核病人的慢病管理方案远程会诊，进行健康讲座和宣教，对主管医生治疗病人的效果进行评估。
慢病专家可以查看所有主管医生的病人，从药物、运动，膳食等维度给出建议，帮助主管医生制定病人的慢病管理方案。查看所有病人危机值的处理情况，当主管医生不能解决患者病症时，可通过慢病管理平台发出远程会诊的申请，慢病专家完成远程会诊，双向转诊等服务。慢病专家利用慢病管理平台亦可推送健康讲座和宣教的相关活动内容，对主管医生进行业务能力的评价，对慢病预防控制和治疗效果进行评估，修改已经制定的方案并制定下一步的计划，以保证个案管理方式的合理有效。
健康管理中心管理员对整个系统进行统计分析和维护健康管理中心工作人员根据慢病系统的信息对病人进行定期回访，维护常见慢性病的种类和分级，慢病管理方案基础模板，病人的自测项及生活习惯采集模板。对主管医生和慢病医生进行考核，对基层首诊、双向转诊、分级诊疗的情况做出自我评价，对病人病历资料进行大数据分析，把全市人口慢性病的预防、发病、治疗、康复的情况提供给医院领导和卫生行政主管部门进行参考。
3 实施效果
湘潭市中心医院自慢病管理系统推行以来，在病友中产生了积极反响。病友利用此系统既可以和本辖区的主管医生进行交流，也可以直接向大医院的专家咨询，并进行体检和就诊的预约及付费。社区的主管医生对自己的病人群体有了方便的了解渠道，能够随时指导病人用药甚至上门服务，同时也可通过平台向大医院的专家请教治疗和慢病管理的适合方案，不断提高医疗业务水平，这使得社区的主管医生在院前病人发病的潜伏期和院后病人的康复保养期发挥重要作用。第三、医院的专家们通过慢病管理平台，对病人来医院就诊或者住院前的一系列治疗措施可以有很详细的了解；再者，病人出院后回到社区，专家利用平台对病人进行追踪，对社区的主管医生进行业务指导。
4 存在的问题与不足
尽管互联网+医疗前景广阔，但由于患者缺乏相应的专业知识，对各项身体指标也无法进行准确的测量与反馈，线上问诊容易误导医生；现在真正精准的可穿戴设备还不多，且标准不一，应用受到一定的限制；对于慢病患者来说，疾病诊断、给出治疗方案与确保患者坚持治疗是两个不同的业务，目前还缺乏好的机制保证他们的无缝对接以取得最佳的效果。
通过建立互联网+慢病管理大数据平台，使大医院的优势医疗资源得以下沉，减轻了大医院的门诊压力。全市慢病病人的健康信息、每次的就诊记录、及自我管理的数据均存入慢病管理系统，为大数据分析提供了有力的依据。全市的各级各类医生皆可以分享此平台的资源，也有利于全市执业医生诊疗水平的提高。在下一步的工作当中，还将更好地与物联网、可穿戴设备相结合，与较早建立起的区域卫生平台相融合，把诊疗行为从医院延伸到家庭，改变患者病发后才到医院被动治疗的老方式为早预防且主动治疗的新方式。互联网+慢病管理系统的应用符合新医改的目标，使基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动的分级诊疗模式逐步形成，完全可以达到降低发病率、死亡率，减少医疗费用和住院次数的目的，提高整体健康水平。
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