新一轮热射病又要来了？

近日，多地陆续发布高温预警，高温热浪也将“热射病”相关词条冲上热搜。热射病逐渐引起广大群众的关注。

在热射病的实际防治过程中经常存在误诊漏诊、对其严重程度估计不足、治疗方案实施不正确等情况，最终导致患者死亡。急诊是热射病救治的重要关口，及时、有效的治疗对提高热射病患者生存率、改善预后有着极为重要的意义。2018 年的一项研究显示，急诊医护人员对热射病核心知识掌握程度有待提高。其中，诊断要点和救治要点的掌握比率最低，仅为30.9% 和 13.3%。因此提高急诊一线救治人员的认知水平，加强培训和宣教，是早期识别和降低热射病病死率的重要措施。

热射病（HS）是中暑发展到危及生命的终末阶段的疾病状态。研究显示，热射病进展迅 速，往往在发病数小时后就损伤身体的大多数器官，包括心、肺、肝、肾、胃肠道和肌肉，最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）和死亡。根据劳力因素的有无，可将热射病分为劳力型热射病（EHS）和经典型热射病（即非劳力型热射病，CHS）两种类型。

经典型热射病多见于体温调节能力不足者（如年老体弱者、儿童）、伴有基础疾病者（如精神障碍、脑出血后遗症等）及长时间处于高温环境者（如环卫工人、交警、封闭车厢中的儿童）等；

劳力型热射病多见于既往健康的年轻人，如参训指战员、消防员、运动员、建筑工人等。

热射病的易感因素

1、经典型热射病

（1）个体因素 ：

①基础疾病：患有甲状腺功能亢进症、精神分裂症、帕金森病、少汗症、严重皮肤疾病等；

②年龄：如老年人、婴幼儿；

③防暑意识不足：如因节俭选择不开空调、泡温泉或蒸桑拿时间过久等；

④脱水：老年人体内水分含量低，易脱水；⑤超重或低体重：身体质量指数（BMI）>25 或＜18.5；

⑥户外劳作 ：如外出干农活等 ；

⑦药物影响 ：服用某些影响体温调节的药物，如抗胆碱类药物、抗组胺类药物、抗精神病类药物、β受体阻滞剂、利尿剂；

⑧特殊人群 ：如孕产妇、卧床需要他人照顾的人群

（2）环境因素 ：

①居住环境 ：高温（湿）、通风不足或条件差 ；

②强烈的太阳辐射 ：连续数日高温天气、突然升温≥ 5~10 ℃等。

2、劳力型热射病　

（1）个体因素 ：

①潜在疾病 ：体能训练前存在急性疾病的症状和体征，如感冒发热、腹泻等 ；

②体能与训练强度不匹配 ：难以完成训练任务 ；

③睡眠不足 ：体能训练前睡眠时间不足，睡眠质量差 ；

④脱水 ：训练中补水不足 ；

⑤超重或肥胖 ；

⑥缺乏热习服 ：未在相同的热环境下进行适应训练（热习服指对于热环境不适应的人在反复热刺激作用下逐渐适应热环境下的一定强度的运动直到高强度的运动）。

（2）环境因素：

①热负荷过重：热指数（热指数指高温时，当相对湿度增加后，人体真正感受到的温度会超过实际温度，也就是体感温度 )。热指数大于 33 容易发生中暑，可能发生热射病 ；热指数大于 40 容易发生热射病 ；热指数大于 51 十分容易发生热射病 ；

②强烈的太阳辐射 ：太阳直接辐射（相关数据取自当地气象局）。

（3）组织因素：

①与体能不相适应的体力作业或工作：安排的体能任务过重 ；

②休息周期不足：作业或工作中途休息时间不足；

③水分补充不足：作业或工作中饮水过少；

④作业或工作时间选择不当：不应选择每天较热的时间段作业，如 12:00~14:00 ；

⑤出现轻症中暑症状未引起重视：仍继续作业。

热射病的诊断

目前，参考《中国中暑诊断和治疗专家共识》中新推荐的诊断( 疑似) 标准，确定标准如下:

（1）病史信息：患者暴露于高环境温度和/或高湿度环境中从事高强度运动。

（2）临床表现：

①中枢神经系统功能损害( 昏迷、惊厥、谵妄、行为异常) ;

②核心温度超过 40℃ ;

③多器官功能损害( 器官功能损害≥2 个，包括肝、肾、横纹肌和胃肠道等) ;

④严重凝血或弥散性血管内凝血。

如果患者符合病史信息及任意一条临床表现，且症状不能由其他原因解释，则考虑为热射病。

热射病的鉴别诊断

在急诊诊治过程中经常存在误诊漏诊的情况，研究显示，在发病现场，初步诊断中仅有12.3%的患者诊断为中暑或热射病。

以下为《热射病急诊诊断与治疗专家共识（2021版）》中提供鉴别要点：

1、以发热伴意识障碍为主要症状的疾病鉴别要点　

急诊常见的以发热伴意识障碍为主要症状的疾病有脑出血、脑炎、糖尿病酮症酸中毒等内分泌疾病危象、恶性综合征等，需要与其鉴别。

2、以凝血功能障碍为主要症状的疾病鉴别要点

急诊常见的以凝血功能障碍为主要症状的疾病有脓毒血症、淋巴瘤、再生障碍性贫血等，需要与其鉴别。

3、特殊情况下热射病鉴别诊断　

在一些特殊情况下，如马拉松比赛、大型运动会，常出现劳力型热射病。若相关人员出现不适，急诊人员应警惕热射病的可能。在此情况下，应与以下疾病进行鉴别。

热射病的治疗

“十早一禁”原则是热射病治疗的首要原则，其包括：早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早补凝抗凝、早抗炎、早肠内营养、早脱水、早免疫调理；在凝血功能紊乱期禁止手术。

1、现场急救

现场处置六步法：

（1）立即脱离热环境 ；

（2）快速测量体温；

（3）积极有效降温 ：快速、有效、持续降温是热射病的首要治疗措施。积极有效的降温措施包括：①水浴或冰水擦浴；②电子冰毯、冰帽 ；③快速液体复苏 ；④不提倡药物降温。

冷水浸泡是全身冷却速率最快并降低发病率和病死率的降温方法。商业冰袋的应用比单独被动降温更快，并且由于体积小、携带方便，在没有 CWI 的条件时可以联合其他降温技术一起使用，达到更快的降温效果。研究表明，在脸颊、手掌和脚底放置冷敷可能优于颈部、腋窝和腹股沟。当然，无论采用何种冷却技术，将患者从热源中转移是最重要的。

（4）快速液体复苏 ；

（5）气道保护与氧疗 ；

（6）控制抽搐。

2、转运后送

“冷却第一、运输第二”是热射病的治疗原则。热射病患者后送前应反复评估体温、意识、心率、血压、氧饱和度、有无呼吸道梗阻、心律失常等情况是否适合转运。以下4种情况，须及时后送医院进行进一步检查和救治：

（1）缺乏必要的救治条件；

（2）训练中出现昏迷，即使很快清醒也要立即送医院诊治；

（3）对于热损伤症状比较严重，经过现场处置无法及时缓解，或发生热痉挛肌肉抽搐伴疼痛、意识不清、体温持续居高不下者，须立即进行现场急救并及时送院检查救治；

（4）当患者已初步判定为热射病，经现场救治后应立即送医院抢救。

转运过程中应做到：

（1）密切监测体温，如有条件应测量直肠温度，同时做好生命体征的监测记录；

（2）持续有效降温，不能因转运后送而延误降温治疗。尽量在30 min内将直肠温度降至39.0℃以下，2h内降至 38.5℃以下。

3、急诊院内治疗

急诊热射病救治需遵循两大原则：

（1）首先维持生命体征稳定，减少不必要的转运、搬动、有创检查或操作 ；

（2）完成实验室检查，评估病情，多学科协诊，尽快送入重症监护室。

热射病预后评估

目前对热射病的预后并无有效的预测工具，大多采用 APACHE Ⅱ 评分和序贯器官衰竭评分 (SOFA) 评估病情严重程度。

当体温在症状出现 30 min 内降至 40℃时，病死率接近或实际上为零，且多数患者康复后无后遗症。

美国运动医学学院建议:

（1）出院后 7 d 内不要运动;

（2）随访约 1 周，根据医师评估对可能受累器官进行体格检查和重复实验室检查或诊断性影像学检查;

（3）在凉爽的环境中开始锻炼，并逐渐增加持续时间、强度和热暴露 2 周，以适应并表现出耐热性;

（4）如果很难恢复活动，考虑在事件发生后约 1 个月进行实验室运动、热耐受性测试; （5）2 ～ 4 周训练后，如运动员有耐热性，可参加完整比赛。

参考文献：

[1] 全军热射病防治专家组，热射病急诊诊断与治疗专家共识组. 热射病急诊诊断与治疗专家共识（2021版）. 中华急诊医学杂志，2021，30(11):1290-1299.

[2] 严博文,陆彦邑,曾 琳,肖 南,张 平,何庆华. 常见热射病快速降温技术的对比评估 [J]. 中国急救医学, doi: 10. 3969 /j. issn. 1002 － 1949. 2022. 02. 016

[3] 易昱昊,陈 峰,赵贵锋. 热射病相关肺损伤机制及治疗研究进展 [J]. 中华灾害救援医学,DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2022.02.010

[4] 王 玲,金红旭,郭俊峰. 热射病临床研究进展 [J]. 创伤与急危重病医学,2022,10(2): 2095-5561.  DOI∶ 10． 16048 /j． issn． 2095-5561． 2022． 02． 01