盆腔结核一例病案分析

一、病例简介

患者，女，34岁，已婚，3-0-0-3，因“下腹痛伴发热7天”入院。

现病史：患者平素月经规则，月经周期35天，经期7天，量中，色红，无痛经，白带无殊。末次月经2020年02月10日，量与性状同前。7天前患者无明显诱因出现下腹痛，活动时加重，伴发热，最高体温38℃，无尿急尿频血尿，无恶心呕吐，无腰酸等不适，遂至当地医院就诊，查超声提示“输卵管积脓”，腹部CT提示“左附件区占位，考虑恶性；右附件区囊性块”，予抗生素静滴抗感染治疗，具体诊治不详，建议上级医院就诊。患者现仍有下腹痛，伴肛门坠胀感，伴发热，今晨体温最高38℃，无恶心呕吐，无头痛头晕等不适，至我院就诊，查血常规：白细胞计数8.1*10^9/L，中性粒细胞分类78.7%，CA125 550.9U/mL，超声示“右卵巢内囊性块，左侧输卵管积液（积脓？），子宫后方暗区（包裹性积液？），盆腔积液”，急诊拟“急性盆腔炎，盆腔脓肿？”收住入院。

既往史：既往体健，2009年因“巨大儿”于当地医院行剖宫产术+双侧输卵管结扎术，手术经过顺利，术后恢复可。无其他手术史、重大外伤史。

月经史：初潮14岁，经期7天，周期35天，末次月经2020年2月10日，经量中，色暗红，无痛经。

妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：阴道畅，未见异常分泌物；宫颈：光，未见明显赘生物，无接触性出血，无举痛；子宫：子宫前位，常大，质中，活动可，压痛明显；双侧附件：双附件区均可触及直径约5cm包块，有压痛。

辅助检查：2020-03-17血常规：白细胞计数8.1*10^9/L，中性粒细胞分类78.7%，中性粒细胞绝对值6.4*10^9/L，淋巴细胞绝对值1.0*10^9/L，血红蛋白110g/L，血小板计数492*10^9/L。2020-03-17 CA125：550.9U/mL。2020-03-18 ESR 27 mm/H。

2020-03-17本院胸部CT平扫示：两肺纹理清晰，右肺下叶及左肺上叶可见少许斑点状影，边界尚清，余两侧肺叶内未见明显异常密度灶。两肺门、纵隔淋巴结未见肿大。心外形未见明显增大，双侧胸腔未见明显积液。诊断结果：右肺下叶及左肺上叶陈旧性病灶。

2020-03-17我院经阴道子宫附件超声检查示：子宫前位，正常大，内膜厚0.93cm（双层）。宫壁回声均匀。右卵巢内见4.9*4.4*3.1cm囊性回声，部分内液稠。左卵巢正常大，回声无殊。左卵巢旁见5.6*2.4*1.8cm腊肠形囊性回声，内液稠，内见多枚散在强光斑。子宫后方见5.5*1.6*1.3cm片状暗区，壁厚，内见多条光带分隔。直肠窝液体深2.3cm。诊断结果：子宫正常大，右卵巢内囊性块，左侧输卵管积液（积脓？），子宫后方暗区（包裹性积液？），盆腔积液。

初步诊断：急性女性盆腔炎，左侧输卵管积脓？右卵巢囊肿

诊疗计划：1.入院予头孢西丁钠2.0g静滴q8h+奥硝唑0.5g静滴bid抗感染治疗；2.评估抗感染效果，必要时拟急诊行剖腹探查术。

二、病情分析及诊疗经过

1.发热患者急诊首诊处理：2019冠状病毒（COVID-19）疫情防控期间发热患者首先按我院疫情排查流程处理，排除该患者相关流行病病史及肺部CT进一步排除阳性征象后按常规急诊患者处理。

2.入院后处理：患者第一天入院时间为下午18:00，夜间予头孢西丁钠2.0g静滴q8h+奥硝唑0.5g静滴bid抗感染治疗后仍为持续性发热（最高至38.5℃时予吲哚美辛半粒塞肛体温降至37.7℃后又复升，见下图）。入院第二日晨8:00查房，患者主诉下腹胀痛，伴少量恶心，纳差。腹部查体提示脐旁两侧压痛，移动性浊音阳性。妇科检查提示子宫及双附件压痛。入院影像学提示“左侧附件区包块及盆腔积液”。目前首先考虑女性盆腔炎性疾病，结合外院及入院后抗感染治疗超过3天，治疗效果不佳，存在手术指征，故拟急诊行剖腹探查术。因外院CT提示“妇科恶性肿瘤”考虑，故予术前进一步完善相关检查。

3.进一步完善的影像学检查结果：2020-03-18我院增强盆腔MRI结果：左侧输卵管肿瘤考虑；右侧卵巢囊肿考虑；盆底及肠系膜表面粟粒状结节灶；盆腹腔少许游离液体。

2020-03-18我院增强全腹CT结果：左附件区不规则肿块，部分呈管状盘曲，伴壁腹膜、肠系膜大网膜广泛病变及腹水，首先考虑盆腹腔结核，左侧附件结核性包块及输卵管积脓可能，左附件恶性肿瘤伴盆腹腔转移待排。右附件区囊性灶，考虑良性病变。

图左为MRI图象，右为CT图象

4.临床诊疗计划变更：根据我院上述影像学资料提示患者还可能存在盆腔结核诊断，若为该诊断，剖腹探查仅起确诊作用，非主要治疗手段，故予取消急诊手术。经科室讨论并联系杭州市红十字会医院（结核病定点诊治医院）电话会诊，处置如下：1）行腹腔穿刺检查进一步明确诊断；2）腹水送常规、生化及细胞学检查；3）外院血T­SPOT检查。

5.腹水及结核特殊检查结果：2020-03-19腹水生化常规检查：腺苷脱氨酶38U/L，乳酸脱氢酶432U/L，氯107.6mmol/L，胸腹水蛋白浓度4298.00mg/dL，葡萄糖3.65mmol/L。

2020-03-19胸腹水常规检查：液量10.0ml，颜色黄色，透明度微浑，凝固性无凝块，李凡他+，穿刺液有核细胞计数1720*10^6/L，单核细胞分类3.0%，中性粒细胞分类3.0%，淋巴细胞分类92.0%，间皮细胞分类2%，红细胞计数6280.00*10^6/L。

2020-03-20腹水细胞学检查：(腹水)涂片内未找见明确癌细胞。

2020-03-21血TSPOT检查见下图：

6.最终治疗计划：等待检查期间，患者仍有体温波动，予升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦2.0g静滴Q12H+奥硝唑0.5g静滴bid继续抗感染治疗。待结果回报后联系会诊咨询后，予修正诊断：女性结核性盆腔炎。予转杭州红会医院行抗结核治疗。

二、病例讨论

1.生殖器结核的概述

1）定义：由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症，称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于20-40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。近年发病率呈上升趋势。一旦确诊为生殖器结核，应转诊至结核病专科医院治疗。

2）传染途径：生殖器结核常继发于肺、肠、腹膜等身体其他部位结核，约10%肺结核患者伴有生殖器结核。生殖器结核常见的传染途径包括血行传播（最主要）、直接蔓延、淋巴传播（较少见）、性交传播（极罕见）。

3）生殖器结核的类型：生殖器结核包括输卵管结核（90%-100%）、子宫内膜结核（50%-80%）、卵巢结核（20%-30%）、子宫颈结核及盆腔腹膜结核。其中输卵管结核双侧性居多；输卵管增粗肥大，其伞端外翻如烟斗嘴状是输卵管结核的特有表现。子宫内膜结核、卵巢结核常由输卵管结核蔓延而来。子宫颈结核常有子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血液循环传播，较少见。盆腔腹膜结核多合并输卵管结核，根据病变特征不同分渗出型和粘连型。渗出型以渗出为主，特点为腹膜及盆腔脏器浆膜面布满无数大小不等的散在灰黄色结节，渗出物为浆液性草黄色澄清液体，积聚于盆腔，有时因粘连形成多个包裹性囊肿；粘连型以粘连为主，特点为腹膜增厚，与邻近脏器间发生紧密粘连，粘连组织常发生干酪样坏死，易形成瘘管。

2.生殖器结核的诊断

主要临床表现有不孕、月经失调、下腹坠痛，结核活动期可出现发热、盗汗、乏力、食欲缺乏、体重减轻等。多数患者缺乏明显症状, 阳性体征不多, 故诊断时易被忽略。为提高确诊率, 应详细询问病史, 尤其当患者有原发不孕、月经稀少或闭经时；未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水时；慢性盆腔炎久治不愈时；既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核时均应考虑有生殖器结核的可能。对有上述可能为结核性盆腔包块的患者实施相关的辅助检查以确诊：子宫内膜病理检查、X线检查、腹腔镜检查、结核菌检查、结核菌素试验、γ-干扰素释放试验等。

3、结核性盆腔炎性疾病与卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断

女性盆腔结核的临床表现不典型，患者常无结核感染史或密切接触史，临床表现与卵巢恶性肿瘤相似，尤其伴有CA125升高者，极易发生误诊。两者均可有盆腹腔肿物、腹痛、腹胀、腹腔积液，腹膜大网膜增厚、CA125升高等特点。遇到有盆腔肿物合并腹腔积液，伴有CA125升高的青年女性患者，可行腹水细胞学检查排除恶性腹水，综合分析病情，并行外周血T-SPOT.TB检测、腹水ADA、胸腹部X线、盆腹腔CT等检查协助诊断，必要时可行腹腔镜

检查或剖腹探查以明确诊断。

4.本例患者诊治分析

该患者育龄期女性，主诉下腹胀痛伴持续发热7天，妇科检查提示子宫双附件压痛，抗感染治疗效果差，复查超声提示附件包块及盆腔积液。从上述患者临床症状、体征及超声资料中，我们很容易诊断患者盆腔炎性疾病，并因抗感染治疗不佳为指征行急诊手术，我们在开始的诊疗中也是同样的惯性思维。当外院CT提示考虑恶性肿瘤时，我们虽然也完善了相关检查，但认为即使为恶性肿瘤，妇科来源可能性大，手术指征依然明确，既准备预期行脓肿手术也做好行卵巢分期手术的备案。当腹部CT提示盆腔结核考虑时，后续处理我科也存在争议，总结如下：1）一方认为患者可能的诊断：盆腔炎、卵巢恶性肿瘤、盆腔结核，目前考虑感染的证据充分，恶性肿瘤、结核诊断依据较弱，如支持恶性肿瘤除影像学可疑外有CA125增高，但特异性不足；支持结核其他证据有血沉加快，但无典型的症状体征。下一步仍应原计划急诊手术，即使为盆腔结核也可明确诊断及切除病灶。2）另一方认为生殖器结核的首选治疗方案是抗结核药物治疗，手术指征应该为标准抗结核化疗或诊断性抗结核治疗后无效；与恶性肿瘤难以鉴别；结核病灶巨大及子宫内膜破坏严重为防止进一步扩散。该患者可以进一步完善结核相关检查，再行后续治疗。目前患者腹水明显，首选腹腔穿刺及腹水相关检查进一步鉴别恶性肿瘤及结核。最终我们选择了后者方案。腹水穿刺液外观为黄色浑浊液，李凡他（+），有核细胞计数＞500*10^6/L，以淋巴细胞为主，蛋白浓度＞30g/L，腺苷脱氨酶活性增高，符合结核性腹膜炎引起的腹水。腹水细胞学检查未找见明确癌细胞。外院血T-SPOT.TB检测结果阳性。所有证据最终修正该患者诊断考虑生殖器结核。再重新回到发热病人排除COVID-19，排查的肺CT提示“陈旧性病灶”，我们猜测该患者既往存在肺结核可能，而盆腔结核可能来源于肺部。患者被转诊至结核病专科医院积极抗结核治疗。

三、总结与反思

我们反思了本例患者在诊疗过程中如果“误诊”，最终结局也不会“误治”，即选择急诊手术，常规病理仍然可使我们确诊疾病，但这种处置方式不符合对患者的“有利无害”原则，当然术中也有可能发现盆腔内情况是符合上述“生殖器结核”手术指征。抛开手术是否合理的争议不谈，我们在诊治过程中仍存在需要改进的地方——对医务人员自身的保护。如腹水送至检验科室，应对检验人员的告知标本传染性风险及做好防护工作；若手术送快速病理，则取材及诊断的病理科医生需做好防护工作。目前我国新冠肺炎疫情基本得到控制，取得了重大的胜利，但在这场战役中也有许多医务人员光荣牺牲，所以医疗安全任重而道远。