肩关节周围炎（肩周炎）的疼痛管理

肩关节周围炎简称肩周炎，系因肩关节周围肌腱、腱鞘、滑囊和关节囊等软组织慢性炎症黏连，限制肩关节活动，引起肩部疼痛、活动障碍的病症。俗称：凝肩、五十肩。根据其临床表现和古代医籍的描述，可归属于中医的“漏肩风”“肩凝”等范畴。

不同疼痛程度的肩周炎患者病程时期和疾病特征并不相同，如何根据患者的客观情况，制定其适宜的治疗方案是基层医生在诊疗中的关键。

1 肩周炎的诊断与鉴别诊断

诊断要点

症状体征：肩关节疼痛，压痛，活动受限。

影像检查：急性期X线检查一般呈阴性，慢性期X线平片可见到肩部骨质疏松，或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。

临床表现

1.肩部疼痛

患者常以肩周疼痛不适，活动受限，夜间尤甚为主诉。慢性起病者开始症状轻微，仅有肩部不适及钝痛，活动多时痛甚；少数患者可急性发病，疼痛严重，夜间更甚，影响睡眠甚至无法入睡，不敢患侧卧位。肩部受牵拉、震动或碰撞后，可引起剧烈疼痛，且疼痛可向颈部及上肢部扩散。

肩周炎的疼痛分期

早期阶段：肩部酸痛，夜间不影响睡眠，肩关节功能活动轻度受限，上臂外展在70º以上，内收大于40º，肘尖接近前正中线，前屈后伸大致正常。多为肩周炎初患或恢复期接近正常者。

中期阶段：肩部疼痛较重，可影响夜间睡眠，个别体位可引起剧烈疼痛，肩关节功能活动中度受限，外展45º～70º，前屈大于60º，后伸大于20º，外旋、内旋大于20º，多为黏连尚未有效形成，或恢复期黏连部分恢复者。

末期阶段：肩部疼痛严重，夜间影响睡眠，多个体位均可引起剧烈疼痛，活动受限，影响日常生活和工作，上臂外展小于45º，前屈小于60º，后伸小于20º，外旋、内旋小于20º，多为无菌性炎症和黏连较重者。

2.肩关节活动受限

可见肩关节各方向活动功能受限。以外展、上举、内外旋更为明显，随着病情进展，肩关节外展时可出现典型的“扛肩”现象。

3.压痛

多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟、肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。

肩周炎的鉴别诊断

颈椎病：本症与颈椎病常合并发生，或互为因果，颈椎病虽然有肩部疼痛，但肩关节被动活动不受限，压痛点在颈椎旁；肩周炎主动被动活动皆疼痛，肩关节外旋、外展活动时疼痛明显，且范围受限，臂丛神经痛上肢放射明显。

肩袖损伤：肩袖损伤的患者常感肩外侧疼痛较甚，外展时疼痛加剧，肩部主动外展受限，肱骨大结节部有明显按压痛。转动关节时可能有肩袖滑过骨面的弹拨响声。肩关节MRI诊断是此病诊断的“金标准”。

肱二头肌肌腱炎：肱二头肌长头腱鞘炎/肌腱炎也存在肩部疼痛，以肩关节外展后伸这一动作时痛重为特征，关节外展、外旋运动受限，其他方向运动并不受限。肱二头肌长头肌腱炎有特殊的阳性体征，即肱二头肌抗阻力试验阳性，而肩周炎患者一般无此体征。肩周炎有自愈倾向，部分患者可自愈，而肱二头肌长头肌腱炎无此特点。

胸廓出口综合征：胸廓出口综合征是指臂丛神经炎、锁骨下动脉、静脉在胸廓出口处受到颈肋或痉挛肥厚的前、中斜角肌等的压迫而产生的血管或神经的症候群。多表现为臂丛神经炎受压症状，颈、肩臂麻木、疼痛、乏力，尤以尺神经受累为主。Adson试验阳性，肋锁压迫试验阳性，过度外展试验阳性。

X线检查可排除是否有颈肋、第7颈椎横突是否肥大、是否有锁骨及第1、2肋骨畸形。

2 肩周炎的治疗

针灸与消炎镇痛药

肩周炎治疗的主要目的：缓解疼痛、维持肩关节的正常活动度（ROM）。

对于疼痛症状为主的患者，有效镇痛更有助于其肩关节功能的恢复。

针灸穴位及口服非甾体抗炎药（NSAIDs）均是肩周炎的保守治疗方式。有研究表明，对于轻中度疼痛的肩周炎患者，针灸治疗的效果更加，其止痛作用可达到与NSAIDs一致的效果，其改善肩关节ROM和肩袖肌力的疗效优于NSAIDs；对于重度疼痛的肩周炎患者而言，NSAIDs的止痛和促进关节功能恢复的疗效更佳。

非甾体类消炎止痛药物

非甾体类消炎止痛药物（NSAIDs）包括非选择性NSAIDs与选择性COX-2抑制剂，前者如布洛芬、洛索洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸等，后者如塞来昔布、依托考昔、帕瑞昔布等。

胃肠道反应风险高者建议选用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂（PPI），且不宜空腹服药，有活动性消化道溃疡/出血者禁用。

而心血管风险较高者及身体虚弱者，不建议将口服NSAIDs作为首选药物。严重高血压者、重度心力衰竭者、冠脉搭桥术者禁用。充血性心力衰竭者、水肿或高血压控制不佳者慎用NSAIDs。选择性COX-2抑制剂禁用于缺血性心肌病、外周血管疾病者。

有肾脏疾病史者、严重动脉粥样硬化者慎用NSAIDs。肾功能障碍者慎用或禁用NSAIDs。有肾脏疾病和使用影响肾功能药物者如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、利尿剂等服用NSAIDs时，需监测血肌酐和内生肌酐清除率，评估肾功能。

针灸

中医认为，肩周炎以3条经络阻痹为主：（1）手阳明经，痛在肩峰及臂前，位于肩髃穴区；（2）手少阳太阳经，肩肘外侧及肩胛肿痛，肩背痛，位于肩髎穴区；（3）手太阴经，痛点在臂内上段，肩腋前沿，位于肩前穴区。肩髃、肩髎、肩前穴是针灸治疗肩周炎的经典穴位，中医将其合称为“肩三针”。

常用治疗方法：毫针针刺，电针，温针灸等。其中，急性期疼痛敏感且症状严重者，应以电针为主，以缓解疼痛，毫针针刺局部刺激量不宜过重，远端取穴可强刺激以止痛。同时结合温针灸、穴位注射、拔罐、红外线照射。慢性期疼痛感觉减弱，针刺刺激量可重，治疗以温针灸为主，同时结合电针、穴位注射、拔罐、红外线照射等。恢复期如瘀滞较重，则可采用刺络拔罐法以加强锻炼、调护，避免复发为基本原则。

参考文献：

1，骨关节炎临床药物治疗专家共识[J].中国医学前沿杂志,2021,13(7):32-40

2，中医骨伤科临床诊疗指南·肩关节周围炎：T/CACM1179-2019[J].上海中医药杂志,2022,56(3):1-4