不同湿化方式对气管切开患者痰液性状的影响

气道湿化(Arm，airway humidification)指的是采用各种湿化调节系统将湿化液转化为极小的颗粒液体，随着气体一起进入到机体内，可以增加患者气道内的温湿度，增强机体内肺和呼吸道的气体湿度，从而减小痰液的粘稠度、气道粘膜得到进一步湿润，可以促进气道内黏痰的排除的一种方法。

Lawrence等发现，人体内气道需要维持在绝对湿度44mg／L、相对湿度100％、温度接近体温时，只有在这种适合机体气道生理环境下的温湿度才能真正减少痰液的粘稠度，使气道畅通，减小人工气道并发症的发生。

目前国际上建议对人工气道患者的吸入气体的最低绝对湿度至少要达到30mg／L-33mg／L，这样才能避免气道粘膜损伤，减小痰液的粘稠度，防治发生痰痂[1]。现将气道湿化在气管切开病人呼吸道感染中的应用研究综述如下：

人工气道湿化方式

1、空气的湿化

主要采用加湿器或者将水加热成水蒸气的方法达到空气湿化的目的，这种湿化方式每天至少需要消耗250ml的湿化用水，地面洒水或拖地等湿润地面的方式也可以进行空气湿化，患者的病房需要按时通风，并且病房需要将相对湿度保持在60％-70％以上，温度需要保持在20℃-24℃，这不是一种对人工气道直接的湿化方式，条件较好的医院一般会采取层流净化的方法进行空气加湿。

2、湿纱布覆盖法

传统的生理盐水湿纱布覆盖气管切开处，可增加吸入气体的湿度，防止灰尘进入，当病人出现咳嗽或喷痰时，或者每次医护人员吸痰时都会揭开纱块，从而增加了外源性感染的机会。

有学者对此做了小改进，王雪娜等将改良后的气管切开保护罩与单层纱布覆盖定时雾化相比，病人不良反应发生率明显降低。Syed等采用合适大小的气道湿化面罩，可减少对血管的压迫和对气道的过度湿化，增加病人的舒适度，降低感染率[2]。

3、气管内间断推注法

间接推注法指的是每小时滴注1-2次湿化液，每次滴入3-5ml。朱小兰等研究出一种一过性“气道湿化针尖”，采用这种设施注入湿化液时，湿化液会呈淋蒙状均匀的分布在气道内，其湿化效果达到了很好的临床效果。

但是间断推注湿化液属于一种经典湿化方式，一过性大剂量滴入湿化液可能造成患者的不适，发生咳嗽、心率加快、血压升高以及血氧饱和度下降等并发症，湿化液可能会随着患者的咳嗽被排出体外，湿化效果不理想。

4、采用自控镇痛泵持续气管内滴入

将配制好的湿化液120ml加入自控镇痛泵中的配液袋内；取头皮针延长管连接在自控镇痛输出管的末端并剪去针头，将延长管末端3～4cm置入气管套管内并妥善固定；将输注速度调至5ml/h，使湿化液匀速泵出。

5、人工鼻湿化法

人工鼻即吸湿性冷凝湿化器，其具有经济实惠、操作简单、设备轻巧等优点，适用于长期机械通气以及慢性阻塞性肺疾病的患者，其对于气管具有较好的加湿加温效果，人工鼻是一种温湿交换过滤装置，其不给患者提供水分，所以人工鼻装置对于缺水的病人的湿化效果并不好。

6、雾化湿化法

目前存在很多种雾化湿化方式，按照雾化类型分为超声雾化、喷射式雾化器雾化、空气压缩雾化器以及高流量药氧吸入面罩雾化；按照是否加温分为非加温雾化和加温雾化；按照雾化持续时间长短，分为短时间小雾量间歇雾化和长时间持续加温雾化。

严婷婷等采用长时间持续加温雾化方法干预48例气管切开患者，研究结果为这种湿化方式可以在气道中均匀的分布湿化液，其湿化效果得到了肯定。

7、主动加热湿化法

主动加热湿化法指的是患者在使用呼吸机呼吸时电热加温器同时对吸入的气体进行加温加湿，这种方法中患者吸入的气体是储存罐中无菌蒸馏水加温后提供的。李文涛等研究认为采用呼吸机的病人需要和间断雾化吸入的方法联合使用，这样的组合方式是最好的气道湿化方法[3]。

8、文丘里装置

即高流速可控性氧疗装置，利用氧射流产生负压，从侧孔带入一定量的空气，稀释氧气达到要求的吸入氧浓度，产生的气流通过恒温加湿器后，使吸入气体达到饱和湿化状态。

国外学者也介绍了一种高压氧疗联合主动湿化装置，取得良好效果。朱俊霞等应用文丘里装置联合恒温加热湿化法明显提高了气道湿化的效果，减少了痰痂的形成和刺激性咳嗽的发生频次，有效降低了肺部感染发生率。

湿化液的种类

1、0.45％氯化钠溶液和生理盐水

传统的湿化液是0.9％的氯化钠，但是生理盐水在进入支气管后其水分蒸发速度加快，生理盐水中的钠离子在肺泡支气管内极易沉积，造成高渗状态，形成支气管水肿，气体交换变得更困难。但是0.45％的氯化钠溶液在支气管中发生浓缩后，其浓度接近生理盐水，这种浓度对呼吸道就失去了刺激作用，可以温和的适应气道。

有研究表明，呼吸道分泌物与生理盐水较难相融，所以以生理盐水作为分泌物的稀释液效果并不理想，还易导致患者咳嗽加重，重者可将痰液转移至肺内。

2、蒸馏水和注射用水

陈宏林等经过系统评价的结果表明，蒸馏水或低渗盐溶液作为气道湿化液的效果优于生理盐水，但是蒸馏水和注射用水都属于低渗溶液，以及穿透细胞膜进入细胞，如果这种湿化液用量过度气道内的粘膜很容易发生水肿，不利于呼吸道的畅通。

3、0.45％盐水加敏感抗生素

对于气管切开并且痰培养阳性的患者使用抗生素，并且在0.45％盐水的湿化液中同样加入敏感抗生素，这种湿化方式能够有效减少痰液量，痰液的性状也由黏稠发黄转变为稀薄，有利于气管的疏通，痰液易于咳出，吸痰次数也随之减少，对气管切开患者的频繁吸痰可能造成气管的损伤，增加了呼吸道细菌感染的可能，同样也减小了医务人员的工作量。

4、0.45％盐水加碳酸氢钠

碳酸氢钠是碱性物质，碱性具有皂化功能，湿化液中加入1.25％的碳酸氢钠溶液，这种湿化液湿化气管后，会使局部呼吸道成为弱碱性环境，软化痰痂，使痰液变得稀薄。

如果发生血痂、痰痂咳不出，并且吸痰吸不出时，注入4-8ml的1.25％碳酸氢钠溶液，注入2—3次，每次5—10min，这样可以将血痂、痰痂软化，使其容易咳出或被吸出，盐水加碳酸氢钠溶液的湿化液湿化效果很好，大量湿化液到达支气管或者肺部可帮助长期固定的痰液、痰痂被吸出，并且碳酸氢钠溶液可以预防真菌感染，有研究表明加入碳酸氢钠溶液的湿化液具有较好的湿化效果。

5、生理盐水加沐舒坦

沐舒坦属于一种粘液溶解性的祛痰药，其能够裂解黏痰中的酸性粘多糖纤维，阻止腺体杯状细胞中合成酸性黏多糖，刺激支气管腺体分泌，有助于表面活性物质在II型腺泡上皮细胞中的分泌，可以有效修复支气管上皮，从而有助于粘液和浆液分泌的调节作用，使痰液变得稀薄，粘液层纤毛上皮运动情况有所改善，使痰液中更容易溶入抗菌药物，这样可以避免患者因长时间的使用抗生素类药物而引起的耐药反应以及菌群失调，降低了并发症的发生频率，有利于呼吸功能的恢复，使患者的呼吸系统的功能有所改善，降低患者肺部感染以及出现痰痂的发生频率。

华佩莲等通过长期的临床试验研究证明沐舒坦与2％一3％的碳酸氢钠溶液交替作为气道湿化液的效果明显优于生理盐水与a-糜蛋白酶联合使用。

6、生理盐水加a-糜蛋白酶

100ml生理盐水与4000U的a-糜蛋白酶进行气管给药的气道湿化方法是一种常规做法，目前临床应用与临床研究均没有发现不良反应。

气道湿化效果

每天定时观察并评定患者气道湿化效果。将气道湿化效果分为三度：

1、湿化满意

呼吸通畅，血氧饱和度在95%以上；呼吸道分泌物稀薄，能顺利吸出或自行咳出；套管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或痰鸣音。

2、湿化过度

咳嗽频繁，血氧饱和度降至95%以下；呼吸道分泌物过分稀薄，需不断吸引；听诊气管内有大量痰鸣音。

3、湿化不足

烦躁不安，血氧饱和度降至95%以下；呼吸道分泌物黏稠并伴有痰痂形成，不易吸出或咳出；听诊气管内有干鸣音[5]。

总结

人工气道建立后，湿化不足或湿化过度均可导致上呼吸道纤毛运动减弱，抑制痰液排出，增加并发症风险。因此，采取科学、合理、有效方式进行气道湿化，维持人工气道湿化生理状态，能够减少吸痰次数，降低交叉感染风险。采用输液微量泵24h持续气道湿化法对气道刺激小，使人工气道保持良好的湿化状态，稀释痰液，有利于气道分泌物引流，可减少痰痂形成，降低刺激性咳嗽及气道黏膜出血发生，确保呼吸道通畅，有效预防肺部感染发生[6]。