外伤性肋骨脱位致气管撕裂伤，麻醉该如何管理？

对于麻醉医生来讲，『气道管理』是我们工作中最重要的一环，如果气道的完整性遭到破坏时，我们应该如何逢凶化吉呢？

『急性创伤性气管损伤』在急诊手术中较为少见，因为气管支气管撕裂通常会导致急性气道阻塞和死亡，来不及送往医院抢救。但是少见不代表没有，更何况还有医源性的气管支气管损伤，所以麻醉医生仍需要强化意识，熟练技能。

下面介绍一个较为罕见的案例：第一肋骨外伤性脱位导致的气管支气管撕裂。

56岁男性患者，身高165cm，体重70kg，既往病史无特殊。

右胸部遭受钝性创伤后右侧胸痛、胸闷和气短到急诊室就诊，此时生命体征：HR 91次/min，RR 34次/min，血压108/71 mmHg，脉氧饱和度(SpO2)为85%；动脉血气:PH 7.35, PaCO2 47 mmHg, PaO2 49 mmHg。

连枷胸和矛盾呼吸明显，查体颈部及前胸见明显皮下气肿，并伴有明显的捻发音。

胸部CT(图1)示大面积皮下气肿、纵隔气肿、多发肋骨骨折、双侧血气胸、张力性气胸；矢状位（图2）可见胸骨肋关节移位，右第一肋骨胸骨部分穿透隆突上方的气管后壁，高分辨率CT（图3）显示穿透部分至声门下方约6 cm，隆突上方约6 cm；第一肋骨将气管腔分成两部分，左侧直径5.3 mm，右侧直径6.6 mm。

图1 胸部CT：大量皮下肺气肿，纵隔气肿，多处肋骨骨折，双侧肺气胸和压缩性气胸。肺窗(A)和纵隔窗(B)

图2 多层螺旋CT显示气管撕裂伤继发于右侧第一肋骨脱位。胸部矢状位CT图像（A），胸部轴位CT图像（B）。胸腔体积成像（C）

图3 高分辨率CT显示气管后壁撕裂至声门下方59.81 mm和隆突上方63.76 mm（A）。（B，C）胸部轴位CT图像，显示气管内骨影;左侧气管最大腔径5.33 mm，右侧气管最大腔径6.66 mm

紧急置入胸腔引流管减轻气胸和血气胸的症状，患者呼吸困难缓解。然而3h后皮下气肿迅速加重表明患者气道仍持续漏气。患者出现呼吸窘迫，血流动力学不稳定，需紧急手术。

此时生命体征:HR108次/分;RR 30次/min;血压90/58 mmHg, SpO2 80%，静脉注射去氧肾上腺素维持血压。

入室后，全麻以咪达唑仑2mg、芬太尼0.05 mg、2%~5%七氟醚诱导，维持自主呼吸。纤支镜下确定气管裂伤的位置，置入ID 5.5 mm气管导管(外径7.3 mm)，气管导管远端远与裂伤部位。

患者自主呼吸，吸入氧浓度100%，潮气量330 ml，频率30次，SpO2 95%，PetCO2 40 mmHg。维持麻醉深度达到BIS值40 ~ 60。外科医生开胸后约30 min取出右侧第一肋骨（图4A）。

随即麻醉医生在纤支镜的引导下，更换ID 7.5 mm气管导管并将其定位到裂口的远端。确定好气管导管位置后予顺阿曲库铵14mg和芬太尼0.15 mg。

呼吸机模式为间歇正压通气，呼吸参数：吸入氧浓度60%，潮气量550 ml，频率12次，气道峰压22 cm H2O, SpO2 98%，PetCO2 38 mmHg。

气管裂伤手术修复成功后，患者带管转入ICU继续接受同步间歇指令通气和持续气道正压通气治疗。患者肺功能指标稳定，于第5天在全身麻醉下择期行胸骨骨折、多发肋骨骨折及血气胸修补术，术后第7天拔除气管插管。复查CT显示气管壁完整(图4B)。综合康复治疗2周，术后 41 天出院。

图4 右侧第一根肋骨被取出（A）。术后胸部ct扫描显示气管后壁完整（B）

讨论

正常气管在成年男性长约12cm，女性长约10cm，气管内径左右约2.0-2.5cm，前后约1.5-2.0cm，气管环的缺口约占横截面周长的1/3，由纵行的弹性结缔组织纤维和横行，斜行的平滑肌加以封闭称“气管膜部”形成气管后壁，与食管前臂紧贴。

支气管分左右主支气管，右主支气管短而粗，长约2.5cm，内径1.4-2.3cm，与气管纵轴的延长线约成20°~30°角；左支气管较细而长，长约5cm，直径约1.0~1.5cm，与气管纵轴成40~45°角，右侧支气管约在第5胸椎下缘进入肺门，分为三支进入各相应的肺叶，即上叶、中叶和下叶支气管；左侧支气管约在第6胸椎处进入肺门，分为上、下叶支气管。

在钝性创伤中，大约80%的气管支气管裂伤发生在气管远端隆突附近，由于缺乏软骨支持，通常发生在气管后壁，即气管膜部。

气管支气管撕裂伤的诊断，需要对皮下气肿、气胸或纵隔气肿的体征有敏感的临床嗅觉。对于血流动力学稳定的多发胸部创伤患者，尽快行胸部CT扫描初步筛查。如果持续存在气胸并有大量气体从胸腔导管漏出，应警惕潜在的气道损伤。

『支气管镜检查』是诊断的金标准，可明确撕裂伤的细节，指导气管导管的准确定位。

在仰卧位CT检查中，典型的“肺下沉征”被认为是支气管撕裂的特异性表现，支气管撕裂指的是当肺的正常中央支气管锚定附件断裂时，周围肺塌陷，而不是中央肺塌陷。在此病例中，由于撕裂部位位于气管而不是主支气管，所以没有观察到肺下垂征。

气道小撕裂伤(小于1 cm的病变)可放置气管支架使其自愈，撕裂伤大于1或2 cm，或合并广泛纵隔气肿、进行性皮下气肿和通气功能恶化，应手术修复。

高度怀疑气管撕裂伤或生命体征不稳定且氧合迅速下降的患者，应在纤维支气管镜引导下进行保留自主通气的气管插管。紧急困难气道管理流程如下图5。

图5 气管支气管撕裂伤患者困难气道紧急处理流程

其他通气管理方案包括局部麻醉药浸润的清醒插管、环甲膜切开术、气管切开术、单肺通气、体外膜肺氧合(ECMO)、心肺转流术(CPB)和跨阈通气等。

Veno-venous （静脉-静脉）ECMO已被证明是困难插管/通气的气管支气管撕裂伤患者的有效治疗方法。ECMO能提供足够的氧合来维持手术进程，同时将气管支气管渗漏和机械正压通气损伤的风险降至最低。

无论如何，成功的治疗需要麻醉医生和外科医生之间的持续沟通协作。

参考文献:

Wei P, Yan D, Huang J, Dong L, Zhao Y, Rong F. Anesthetic management of tracheal laceration from traumatic dislocation of the first rib: a case report and literature of the review. BMC Anesthesiol. 2019 Aug 9;19(1):149.