汇总！近期脑卒中相关研究进展
2017-03-15 MedSci MedSci原创
脑卒中是一种急性脑血管疾病，调查显示，城乡合计脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因，脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。不同类型的脑卒中，其治疗方式不同。由于一直缺乏有效的治疗手段。本文小编为大家盘点近期脑卒中相关研究进展。【1】Hypertension：卒中前接受降压治疗的患者发生急性脑卒中是继续还是暂停降压治疗? 超过50%的急性脑卒中患者在住院
脑卒中是一种急性脑血管疾病，调查显示，城乡合计脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因，脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。不同类型的脑卒中，其治疗方式不同。由于一直缺乏有效的治疗手段。本文小编为大家盘点近期脑卒中相关研究进展。
超过50%的急性脑卒中患者在住院时就已经接受了抗高血压药物治疗。近日，心血管权威杂志Hypertension上发表了一篇荟萃分析文章，研究人员对随机对照试验的个体患者数据进行荟萃分析，以确定持续与暂时停止现有的抗高血压药物治疗对急性脑卒中的影响。
研究人员对关键数据库进行了检索，按照以下纳入标准检索试验：随机化设计；脑卒中发病≤48小时；调查了持续与暂时停止卒中前的抗高血压药物治疗的疗效；随访时间≥2周。
研究人员确定了两个随机对照试验，在这项分析个体患者数据的荟萃分析中共纳入了2860例脑卒中发病≤48小时的急性脑卒中患者。每个研究的偏倚风险较低，在调整后的Logistic回归模型和多元回归分析（使用随机效应）中，研究人员发现脑卒中前持续抗高血压治疗（相比于暂时停药）与随访最终的死亡或依赖风险没有显著相关性：比值比为0.96（95%可信区间为0.80-1.14）。在随访结束后，脑卒中前持续抗高血压治疗（相比于暂时停药）与研究次要结局之间没有显著相关性。在预先设定的亚组中进行的死亡和依赖性分析显示持续治疗和暂时停止治疗之间无显著相关性，除非患者发病≤12小时进行随机化，其中暂时停止治疗的差异具有统计学意义。研究人员没有发现在急性卒中期持续抗高血压治疗有显著的好处。
因此，在卒中前接受抗高血压药物治疗的患者中，卒中后的最初几个小时或几天内没有必要紧急进行原有的降压治疗，除非存在有指征的其他合并症。
肝硬化患者往往存在凝血功能障碍，发生出血性和血栓性并发症。然而，肝硬化患者的卒中风险尚未得到确切评估。
来自纽约市威尔康奈尔医学院的Neal S. Parikh博士及其同事进行了一项研究，评估了肝硬化患者的卒中风险。研究结果显示，肝硬化患者的卒中风险增加，特别是出血性卒中的风险。研究结果挑战了肝硬化对缺血性卒中有保护作用的观念，并补充了肝硬化患者出血性卒中风险增加的证据。
研究人员检索了2008-2014年间的医疗保险受益人索赔记录。在1，618，059人中，有15，586人（1.0%）诊断为肝硬化，平均年龄74.1岁，女性占47%。
研究者指出，该项研究的受试者是老年人，血管危险因素负担高，因此针对所有肝硬化患者并不能一概而论。但是针对正在管理肝硬化患者（尤其是老年患者）的医生，应该适当地管理血管风险因素。
来自霍恩斯坦神经科学中心及密歇根州立大学人类医学院的Philip Gorelick博士在评论该项研究时指出，该研究挑战了肝硬化患者较少发生缺血性卒中这一观念，同时提高了对此类患者发生出血性脑卒中的意识。
在临床实践中，因为肝硬化个体存在与肝损伤相关的出血性凝血因子异常，医生很容易意识其出血问题，随着疾病的进展，肝硬化患者常常出现肝性脑病、腹水和食管静脉曲张等并发症并因此死亡。然而，临床医生对于脑出血风险的预期并不熟悉。
近日，神经病学领域权威取杂志Neurology上发表了一篇研究文章，研究人员旨在探讨入院时高血糖是否可以预测卒中后感染，如果是的话，卒中后感染是否会改变入院时高血糖对缺血性脑卒中患者功能预后的影响。
研究人员使用的数据来自于卒中预防性抗生素使用研究（PASS）的急性缺血性卒中患者，PASS研究是一项多中心随机对照试验（n=2550）以调查预防性抗生素使用对功能预后的影响。入院时高血糖是指血液中的葡萄糖≥7.8mmol/L，卒中后感染是指住院期间的任何由专家委员会判定的感染。3个月时的功能结局采用改良Rankin量表来进行评估。
在1676例缺血性脑卒中患者中，338例（20%）患者存在入院时高血糖。调整潜在的混杂变量后，入院高血糖与脑卒中后感染（调整后的比值比[aOR]为2.31，95%可信区间[CI]为1.31-4.07）、3个月功能结局较差（aOR为1.40，95%CI为1.12-1.73）和3个月的死亡率（aOR为2.11，95%CI为1.40-3.19）有关。在功能结局分析中额外对卒中后感染进行调整，评估脑卒中后感染作为入院高血糖与功能结局的一个中间的通路，并没有实质性地改变模型。在糖尿病患者（n=418），入院高血糖与脑卒中后感染无关（aOR为0.49，95%CI为0.15-1.58）。
由此可见，在非糖尿病急性缺血性脑卒中患者中，入院高血糖与脑卒中后感染以及预后较差相关。脑卒中后感染并没有改变入院高血糖对缺血性脑卒中患者功能预后的影响。
一些临床指标和生物标志物与中风后的运动恢复有关，但没有一个可以用于指导个别患者的康复。近日，卒中领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，该研究的目的是评估在卒中康复中实施上肢预测的价值，使用预测恢复潜能（PREP）算法结合临床指标和生物学标志物。
研究人员为实施组患者提供了预测（n=110），而对照组患者不提供预测（n=82）。预测指导康复治疗重点对实施组患者进行。研究人员评估了对预测信息对临床实践（住院时间、治疗师的信心、治疗内容和剂量）的影响。在卒中后3个月和6个月对临床结居（上肢功能、损伤和使用、独立性和生活质量）进行了测定。主要临床实践结局为住院天数。主要临床结局是脑卒中后3个月动作研究上肢测试得分。
调整了上肢功能障碍、年龄、性别和合并症，相比于对照组（17天；95%可信区间为14-21天），实施组患者住院时间要短1周（11天；95%可信区为9-13天；P=0.001）。实施组的治疗师更自信（P=0.004）以及根据预测改良的治疗内容更多（P＜0.05）。该算法可以准确地预测两组80%的患者主要临床结局。在卒中后3个月和6个月算法实施对患者的结局没有不良效应。
由此可见，PREP算法可以预测改良的治疗内容，提高卒中后的康复效率，而不影响临床结局。
丘脑卒中一旦确诊，明确卒中（出血性或缺血性）的根本原因，以及识别是否由于脑动脉疾病或深静脉血栓形成引发的尤为重要。对于动脉梗塞患者，应通过现有的超声或影像检查辨别缺血性卒中的病因类型，是大动脉疾病、心源性栓塞或小血管疾病，还是原因不明。控制危险因素和使用抗血小板药物、抗凝或溶栓药物的规则与其他区域卒中一样。下面，我们简单介绍一些与丘脑卒中相关的具体问题。
丘脑卒中后疼痛
丘脑卒中后疼痛在丘脑梗死患者中并不少见，以致残性慢性疼痛和感觉异常为临床特点。典型的丘脑痛是继发于丘脑纹状体动脉或者丘脑膝状体动脉的脑梗塞或者脑出血，表现为对侧肢体的弥漫性、难以忍受的持续疼痛，呈爆发样加重，可由各种外界或者内脏的刺激加重。身体受累及的部位感觉兴奋的阈值提高，只有强刺激时才能有感觉，从刺激到有感觉的时间延长，潜伏期延长，触碰、冷热、针刺等不同的刺激均能引起弥散性异常不适感或者剧痛，而且丘脑痛在刺激移出后仍然在长时间内持续，最像一个弹簧，触碰后持续一段时间的摆动才能静止。患者可能会进一步将这种疼痛描述为“麻烦、恼人或累”。
要想缓解这种无法忍受的卒中后疼痛，常常需要药物和非药物治疗。以下药物可以考虑使用：抗抑郁药、抗惊厥药、抗痉挛药、麻醉剂和止痛剂。药物治疗难以控制病情的患者可以使用侵入性运动皮层刺激（MCS）、深部脑刺激（DBS）和重复性经颅磁刺激（rTMS），尽管这些方法的有效性尚未在设计良好的临床试验中验证。
卒中后痴呆
梗死诱发的丘脑损伤可能会引发严重或持续的神经心理功能障碍。记忆功能障碍是丘脑梗塞后最突出的认知缺陷，可能表现为顺行性记忆障碍、延迟性回忆缺损、以及视觉空间和语言任务学习和回忆延迟。丘脑梗死患者早期恢复期间应接受神经心理学评估来识别早期记忆障碍迹象。对于确实存在记忆障碍的卒中患者，应提供心理治疗、环境修饰疗法联合药物治疗，除此之外，还要严格控制卒中二级预防中的危险因素。治疗目标为延缓痴呆相关损伤进展并控制行为症状。
睡眠障碍
睡眠是一个复杂现象，根源在于神经系统功能。下丘脑前部是睡眠和生理节律活动的控制中心。因此，丘脑卒中患者可能会出现睡眠障碍。目前基于睡眠障碍治疗方案药物和非药物证据包括使用光线疗法、增加体力和社会活动，以及联合多元认知行为干预来改善社区卒中患者的睡眠。药物治疗是痴呆患者睡眠障碍短期治疗的主要方法。常用药物包括抗抑郁药、苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类药物及抗组胺药，虽然长期使用这些药物的安全性以及在认知障碍老年人中使用的经验证据有限。
总体而言，丘脑卒中的处理应依据病变的性质、部位、血管受损的严重程度，以及卒中的范围而定。对于分支动脉疾病和动脉粥样硬化斑块所致疾病，重要的是减少发病危险因素。若丘脑梗塞是由于大动脉闭塞性疾病或栓塞引起，则需针对此种情况进行处理。所有的丘脑梗塞均应试图通过维持血容量而不减少血流来保持急性期的脑血流灌注。虽然丘脑卒中的一般治疗与其他区域卒中相似，但丘脑卒中常伴有特定的后遗症，如卒中后疼痛、睡眠障碍或记忆障碍。
近日，卒中领域权威杂志Stroke上发表了一篇荟萃分析文章，研究人员旨在检验一个假设，该假设为增加的氧摄取分数（OEF）-通过正电子发射计算机断层扫描测量的一个严重血流动力学障碍标志，是在缺血性卒中发生的独立危险因素。
在2005年和2012年之间研究人员招募了特发性烟雾现象的成年患者进行了一项前瞻性、多中心、盲法评价的纵向队列研究。在参与者招募时测量OEF指标。研究人员对参与者每隔6个月随访一次，得到同侧缺血性脑卒中的发生情况。患者在手术血运重建或随访结束时进行了审查。主要分析是闭塞性血管病变范围内缺血性中风的发生时间。
该研究中有49例患者随访时间中位数为3.7年。OEF增加的16名患者在招募时发生缺血性卒中，另有1名患者发生了脑实质出血。OEF正常的33例患者中有3例患者发生缺血性脑卒中。在每一个大脑半球的基础上，79个烟雾血管病变大脑半球中的21一个半球的基础OEF增加。在OEF增加的大脑半球（n=21）中没有发生缺血性卒中，只有一例出血事件发生。16例（20个大脑半球）患者，其中5例患者在招募时OEF增加，在招募进行血管重建手术之后平均为5.3个月时被审查。
由此可见，新发或复发性卒中的风险低于预期。低事件发生率、增加的OEF低患病率和血管重建手术导致的潜在选择偏倚限制了关于增加的OEF与未来卒中风险之间相关性论证性很强的结论。
近期，一项发表在杂志Circulation上的研究进行了相关试验。研究者们分析了与安慰剂相比，吡格列酮对IRIS患者发生急性冠状动脉综合征（ACS）（MI和不稳定型心绞痛）的影响。所有可能的ACS发作由独立的临床事件委员会以盲法方式进行判定。
此项研究最终由3876个IRIS参与者组成，平均年龄63岁，65％为男性，89％为白种人，12％具有冠状动脉疾病的病史。在中位随访4.8年期间，有225例ACS事件，包括141例MI和84例不稳定性心绞痛发作。其中，MI包括28例（19％）ST段抬高。大多数MI是1型（94例，65％），其次是2型（45例,32％）。血清肌钙蛋白在49例（35％）中为正常上限（ULN）的10x至100x，在39例（28％）中> 100x ULN。
吡格列酮降低了ACS的风险（风险比[HR] 0.71,95％置信区间[CI] 0.54,0.94; p = 0.02）。吡格列酮还降低1型MI（HR 0.62,95％CI，0.40,0.96;对数秩p = 0.03）但不是2型MI（HR 1.05,95％CI 0.58,1.91; p = 0.87）的风险。
类似地，吡格列酮还降低了具有血清肌钙蛋白> 100×ULN（HR 0.44,95％CI，0.22,0.87; p = 0.02）的风险。
此项研究表明：在没有糖尿病的胰岛素抵抗患者中，吡格列酮降低了最近脑血管事件后急性冠状动脉综合征的风险。吡格列酮似乎在预防自发的1型MI中具有最显着的作用。
嗜酸性粒细胞计数被认为是与动脉粥样硬化和主动脉弓斑块形成相关。然而，在急性缺血性卒中患者中这些相关性是否存在仍不清楚。近日，卒中领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，研究人员的目的是评估急性缺血性卒中患者血液中绝对嗜酸性粒细胞计数与患者主动脉弓斑块之间的相关性。
在该研究中，研究人员对连续就诊的接受了经食道超声心动图检查的急性缺血性脑卒中患者进行回顾性分析。研究人员将该研究中的复杂主动脉弓斑块定义为斑块厚度≥4毫米，伴有溃疡，或移动性成分。
该研究共纳入了430例急性缺血性卒中患者（289例患者为男性，平均年龄为69.8±11.4岁）。研究人员发现相比于没有复杂主动脉弓斑块的患者，存在复杂主动脉弓斑块患者（n=169例）血液中绝对嗜酸性粒细胞计数较高（167±174个/µL vs. 127±127 /µL；P=0.007）。多因素分析显示患者增加的绝对嗜酸性粒细胞计数与复杂主动脉弓斑块之间存在独立相关（比值比为2.09；95%可信区间为1.21-3.65）。
由此可见，在急性缺血性脑卒中患者中，血液中绝对嗜酸性粒细胞计数的增加与复杂主动脉弓斑块的存在独立相关。该研究的结果表明血液中绝对嗜酸性粒细胞计数可能是急性缺血性脑卒中患者存在复杂主动脉弓斑块的一个有用的预测因素。
近日，心血管权威杂志Hypertension上发表一篇来自中国学者的研究文章，研究人员评估了在CSPPT研究（中国脑卒中一级预防试验）中平均治疗的收缩压（SBP）与发生第一次卒中风险之间的相关性。
该研究是采用来自于随机对照双盲试验的CSPPT研究中的17720例成年没有心血管疾病、糖尿病和肾功能下降的高血压患者的数据进行事后分析。该研究的主要研究终点为首次卒中。在平均4.5年的随访期间，治疗平均SBP和首次卒中的风险之间的相关性遵循U型曲线，高于和低于120-130mmHg参考值范围发生卒中的风险增加。相比于治疗平均SBP在120-130mmHg（平均为126.2mmHg）范围的参与者，第一次卒中的风险不仅在SBP为130-135mmHg（平均为132.6mmHg；1.5% vs. 0.8%；风险比为1.63；95%可信区间为1.01-2.63）或135-140mmHg（平均为137.5mmHg；1.9% vs. 0.8%；风险比为1.85；95%可信区间为1.17-2.93）的参与者中是增加的，但在SBP＜120mmHg（平均为116.7mmHg；3.1% vs. 0.8%；风险比为4.37；95%可信区间为2.10-9.07）的参与者中也是增加的。对年龄、性别和治疗组进行分层后的各亚组中也发现了相似的结果。此外，较低的舒张压与较低的卒中风险相关，在治疗舒张压＜80mmHg时达到一个平台期。
总之，在成年的无卒中、心肌梗死、糖尿病或肾功能下降病史的高血压患者中，较低的SBP目标值120-130mmHg，相比于SBP＜120mmHg或130-140mmHg的目标值，可以使发生第一次卒中的风险最低。
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