CGPCGP指南解读|《肺癌筛查：美国预防临床服务指南工作组推荐声明》现状与最新指南解读

本文来源

李迎晨,赵明芳,吴瑛. 《肺癌筛查：美国预防临床服务指南工作组推荐声明》现状与最新指南解读[J]. 中国全科医学, 2024, 27(11): 1283-1287. 

前言

2024年2月4日是世界癌症日，国家癌症中心最新数据显示，肺癌是中国全癌种发病人数最多的癌症，居中国男女性恶性肿瘤发病率首位（见图1~2）。肺癌早期筛查和早期治疗对于改善患者预后、延长患者生存时间以及提高总体生存率至关重要。本期推荐《<肺癌筛查：美国预防临床服务指南工作组推荐声明>现状与最新指南解读》，供读者学习。

图1 中国全癌种发病人数（万人）

图2 中国男女性前十位恶性肿瘤发病率及顺位

注：数据来源于JNCC癌症科学进展微信公众号

《肺癌筛查：美国预防临床服务指南工作组推荐声明》现状与最新指南解读

肺癌是全球范围内死亡率最高的癌症，早期筛查和早期治疗对于改善患者预后、延长患者生存时间以及提高总体生存率至关重要。10余年来，肺癌筛查指南不断根据最新证据进行更新。2021年美国预防临床服务指南工作组（USPSTF）全面更新了肺癌筛查的相关推荐意见，并通过一项系统性回顾和协作建模研究，全面评估了肺癌筛查益处和危害的平衡，并对使用低剂量计算机断层扫描（LDCT）进行肺癌筛查的测试性能进行了仔细考量，提供了关于肺癌筛查的开始和结束时间、最佳筛查时间间隔以及不同筛查策略的相对益处和风险的最新信息，更新了肺癌筛查的相关推荐意见。本文旨在对该推荐更新情况进行解读，结合国内外的肺癌流行病学、危险因素相关报道、现行指南或专家共识更新概要以及筛查现状，为我国肺癌筛查提供参考建议。

01 肺癌流行病学

肺癌是全球范围内癌症的主要发病和死亡原因。据估计，2020年约有 180万死亡病例，预计到2040年，全球肺癌死亡人数将增加67%。肺癌是男性癌症死亡的主要原因，是女性癌症死亡的第二大原因（仅次于乳腺癌）。中国肺癌的发病率与死亡率均高于世界水平。

肺癌作为一种复杂的多因素性疾病，其危险因素涵盖了各个方面。其中，吸烟是肺癌最重要的危险因素，吸烟者患肺癌的相对风险大约是不吸烟者的20倍，吸烟数量和吸烟年数与恶性肿瘤的发生风险成正比。世界范围内，肺癌发病率的差异主要受烟草流行和历史吸烟模式的影响。据统计，发达国家肺癌的患病率和死亡率是发展中国家的3~4倍，发达国家已经采取了积极的控烟政策，但发展中国家吸烟率仍居高不下。

二手烟也是公认的肺癌危险因素，估计可使肺癌发病风险增加 20%~30%，增加比率与暴露程度成正比。除烟草外，肺癌发生的其他危险因素还包括年龄、环境暴露、慢性阻塞性肺疾病、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、饮食和代谢因素、基因风险因素等。因此，在烟草流行率相对较低的女性中，肺癌发病率也仍然呈上升趋势。研究表明，中国女性肺癌的发病率和死亡率除了与吸烟有关外，还与户外空气污染以及室内固态燃料的使用（主要用于取暖和烹饪）有关；全球约有14%的肺癌死亡病例与高水平的PM2.5相关，而中国这一比例高达20.5%。上述数据突显了环境因素对中国女性肺癌发病和死亡的显著影响。

02 肺癌筛查

2.1 筛查风险评估

USPSTF推荐使用年龄和吸烟史来确定是否需要进行肺癌筛查，不推荐采用更为复杂的风险预测模型。与年龄和吸烟史这两个切实可及的风险因素相比，应用更复杂的风险预测模型能否改善肺癌筛查的结果，证据不足。USPSTF推荐承认存在很多除吸烟外的危险因素，肺癌也可能发生在从未吸烟的人群或者不符合筛查标准的人群中。然而，吸烟仍然是肺癌的主要危险因素，所有有关肺癌筛查的试验是针对吸烟者或曾吸烟者进行的，临床试验和建模数据支持目前的USPSTF推荐，认为其在效益和危害之间取得了合理的平衡。

2.2 筛查现状

一项多中心研究发现，在中国对LDCT应用于肺癌筛查的接受率仅为33%，远低于乳腺癌、结直肠癌等，这也引起了很多医院、医生，甚至健康中心对肺癌早期筛查的关注，倡议通过早期筛查，为中国肺癌患者提供更早的治疗和干预，从而有效提高其生存率。

2.3 筛查策略

大量证据表明，肺癌筛查可改善患者的预后和生存质量。2011年，美国首先发布了肺癌筛查指南，明确将胸部LDCT视为首选的肺癌筛查方法。随后2013年及2021年的USPSTF推荐也延续这一观点，明确将LDCT作为首选筛查工具。如表1所示，2013年USPSTF推荐对55~80岁的成年人通过LDCT进行肺癌筛查，要求这些成年人具有30包年吸烟史，且目前仍在吸烟或在过去15年内戒烟（A-55-80-30-15），2021年USPSTF推荐进行了调整，更改了年龄范围和包年吸烟评价标准。推荐每年对50~80岁的成年人通过LDCT进行肺癌筛查，要求这些成年人有20包年吸烟史，且目前仍在吸烟或在过去15年内戒烟（A-50-80-20-15）。在我国，2015年发布了肺癌筛查专家共识将LDCT纳入常用的筛查方法；2023年，最新修订的中国肺癌筛查指南仍将该检查推荐为肺癌筛查的首选方法。这也表明，在国际与国内层面，LDCT作为肺癌筛查工具日益获得广泛认可和应用。

肺癌筛查指南为不同年龄和风险的人群提供了详细建议。从世界范围来看，最新的肺癌筛查标准大同小异。《中国肺癌低剂量CT筛查指南（2023年版）》针对50~80岁、吸烟史≥20包年或被动吸烟≥20年、戒烟不超过5年以及长期接触氡、砷、铍、铬及其化合物、石棉、氯甲醚、二氧化硅、焦炉逸散物和煤烟等肺癌致癌物的人群，强调将筛查与戒烟相结合，以更全面、准确地评估和干预肺癌风险。《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023 版）》则推荐45岁以上的个体要结合吸烟、二手烟暴露等多因素确定筛查策略。中国肿瘤整合诊治指南则建议50~74岁的具有家族史及肺癌高危因素的个体进行筛查。国内外肺癌筛查指南与建议详见表2。

2.4 筛查间隔

关于施行肺癌筛查的时间间隔，USPSTF推荐进行年度筛查。我国目前多数指南也是推荐1次/年的肺癌筛查策略，并提出筛查的时间间隔不应﹥2年；如果每年进行筛查的结果是正常的，后续建议每1~2年进行1次筛查。

2.5 肺结节管理与肺癌筛查准确性

肺癌筛查的准确性对于及早发现潜在的肺癌病变至关重要，而肺结节评估则成为肺癌筛查中的一个关键环节。USPSTF推荐未对肺结节的分类筛查标准进行明确定义。为了明确不同结节分类方法对LDCT准确性的影响，USPSTF进行了3项回顾性研究对Lung-RADS（Lung imaging reporting and data system）和国际早期肺癌行动计划（I-ELCAP）的标准进行了比较，其中1项研究表明，Lung-RADS可提高LDCT筛查的特异度，但会降低其灵敏度；另外2项研究则发现，使用I-ELCAP标准会提高LDCT筛查的阳性预测值。

03 干预措施

USPSTF推荐强调了吸烟者在筛查计划中接受戒烟干预措施的必要性，鼓励将戒烟干预纳入所有的肺癌筛查计划，此外，建议任何通过初级保健机构进行肺癌筛查的个体应在肺癌筛查的同时接受戒烟干预。

04 效果评价

根据USPSTF的一系列综合评估，得出结论：对于那些具有肺癌高风险因素的个体，采用LDCT进行1次/年的肺癌筛查具有中等净效益。在这一结论中，达到中等净效益的前提如下：首先，筛查应限定在高风险人群，方可确保资源的有效利用；其次，图像解释的准确性需要达到或超过在临床试验中观察到的水平，以避免误诊或漏诊；最后，大多数假阳性结果应通过连续的影像学检查而不是侵入性的干预措施来解决，以期最大限度减少不必要的焦虑和医疗成本。

05 筛查相关早期诊断和治疗的获益

总体而言，肺癌筛查通过早期发现疾病从而减轻治疗负担、促使积极生活方式的改变以及提升心理健康等方面给筛查人群带来全面的获益，为肺癌的预防和管理做出了重要的贡献。

06 筛查相关早期诊断和治疗的潜在危害

肺癌筛查及治疗可能带来一系列危害。筛查的潜在危害包括假阳性结果、过度诊疗、辐射诱发的癌症、情感困扰或焦虑的增加。假阳性结果可能导致额外的影像学检查、活检或外科手术，从而可能引发并发症，增加额外的、不必要的侵入性操作以及治疗。2013年USPSTF标准（A-55-80-30-15）会导致每个人在一生的筛查中出现 2.2 次假阳性结果，2021年USPSTF标准（A-50-80-20-15）则会导致每个人在筛查的一生中出现1.9次假阳性结果。也就是说，采用较小的起始筛查年龄或较低的吸烟评价标准会减少不必要的筛查。进一步数据证实，与2013版USPSTF推荐相比，2021版筛查策略还可减少肺癌筛查导致的过度诊疗（分别为6.3%和6.0%）和辐射相关肺癌死亡的发生风险（分别为 38.6/100000 和20.6/100000）。

在中国，肺癌筛查与干预的实施，也存在与国际研究相似的一系列潜在危害。根据CISNET建模研究的结果，提示临床医生需要审慎评估筛查资格标准的影响，以平衡筛查的准确性和潜在危害的可能性。在中国的实践中应用更年轻的年龄起点或者相对较低的吸烟资格标准，可能能够识别更多的患者，但也需要注意可能增加假阳性结果。总的来说，中国的肺癌筛查与干预需要在取得潜在益处的同时，密切关注并尽量降低可能的危害。在未来的研究和实践中，临床医生应该更加注重在中国的特定背景下优化肺癌筛查计划，以最大限度地提高筛查的效果并减少潜在的负面影响，并为患者提供充分的信息和支持，以帮助他们做出明智的决策。

小结

USPSTF推荐强调了肺癌筛查的个体化和精准性，汇集了大量科学研究和实证证据，为中国医生提供了宝贵的国际参考，并在肺癌筛查方面提供了合理的决策支持。USPSTF推荐明确了肺癌筛查的标准和最佳实践策略，包括筛查的开始和结束时间、筛查方法和频率，还着重强调了患者的风险因素，有助于更精确地识别高危人群。此外，通过减少不必要的侵入性检查、使用更安全有效的筛查方法，也有助于改善患者的就医体验、减轻医疗系统的负担。然而，USPSTF推荐是基于西方人群进行建模的，中国的临床医生应该将其视为参考性建议，并根据国内的流行病学数据和资源状况进行适应性调整，在实际施行过程中，权衡利弊，综合全面地考虑各种因素，以确保筛查策略更符合中国国情。