病例分享 | 上皮样胶质母细胞瘤一例

病 史

36岁，女性，主因头痛半年，间断恶性、呕吐8周入院

辅助检查

MRI显示：

右侧额叶深部见卵圆形异常信号，T2WI及FLAIR均呈高低混杂信号，边缘可见环形信号环，大小约2.5cm×3.6cm×4.7cm，边界清楚，周围局部水肿，病变累及胼胝体体部，并跨越中线，增强扫描后呈明显不均匀强化，病变区中线结构稍向左侧移位。

手术所见：

肿瘤位于额上回，肿瘤灰红色、质地韧、不均匀，鱼肉状，无包膜，无边界，血供丰富，肿瘤侵犯额上回灰质及白质，深达胼胝体。

病理检查

肉眼观：

灰白灰红黏液样碎组织一堆，体积：2cm×1cm×0.4cm，质软。

镜下特征：

肿瘤细胞弥漫性生长，细胞密度高，体积大，呈上皮样、横纹肌样形态，胞质丰富、嗜酸性，泡状核，核仁明显，粘附性差，核分裂象易见，局部可见钙化灶及片状或地图样坏死，局部血管内皮细胞增生。

图1：肿瘤细胞弥漫性生长，细胞密度高。

图2：部分区域出现片状坏死。

图3：局部出现钙化灶。

图4：瘤细胞体积大，胞质丰富，嗜酸性，核偏向一侧呈上皮样或横纹肌样形态，间质可见分枝状血管，血管内皮细胞增生。

图5：肿瘤细胞胞膜相对清楚，间质可见少量神经毡，病理性核分裂象活跃。

图6：肿瘤细胞表达GFAP标记。

图7：肿瘤细胞表达Oligo-2标记。

图8：肿瘤细胞表达S100标记。

图9：肿瘤细胞表达ATRX标记。

图10：肿瘤细胞保留INI-1标记。

图11：肿瘤细胞保留SMARCA4标记。

阳性标记：

阳性标记：

GFAP、Oligo-2、S100、Vimentin、Syn部分+、Ki-67（+，热点区约25%）、INI-1、SMARCA4、BRAF V600E（VE1）、ATRX、p53（野生型表达模式）

阴性标记：

CD34、EMA、NF、LCA、NeuN、MGMT

特殊染色：网织纤维（局灶+）

分子检测：

检测到BRAF基因Exon 15 V600E突变

检测到TERT启动子区C228T位点突变

检测到MGMT基因启动子区甲基化水平为7%（阴性）

未检测到IDH1及IDH2基因突变

最终诊断：

（右侧额叶）上皮样胶质母细胞瘤，IDH野生型，CNS WHO 4级。

讨 论

定义：

上皮样胶质母细胞瘤（Epithelioid glioblastoma，E-GBM）是胶质母细胞瘤的一种组织学亚型，组织学上由具有丰富的细胞质、泡状细胞核和突出的大核仁等特征的上皮样至横纹肌样细胞组成，界限清晰，粘附不良，常伴BRAF V600E突变及CDKN2A纯合性缺失。

ICDO编码：

9440/3

发病部位：

最常发生于大脑半球皮质下的白质和深层的灰质，也可发生于所有脑叶。多数病例可见肿瘤浸润至邻近的皮层，并通过胼胝体进入对侧半球。脑干、小脑和脊髓也可受累。

流行病学：

经典型胶质母细胞瘤是成人最常见的恶性脑肿瘤，约占所有颅内肿瘤的15%，占所有原发性恶性脑肿瘤的45-50%。它可以在任何年龄的患者中出现，老年人常见，在 55-85 岁的患者中发病率最高。在儿童中，约占所有CNS 肿瘤的3%。男性稍好发，年发病率为3-6例/10万人。E-GBM发病率更低。

临床特征：

症状与肿瘤发生的位置相关，通常表现为局灶性神经功能缺损（例如偏瘫、失语、视野缺损）和/或癫痫发作（多达50%的患者）。颅内压升高引起的症状，如头痛、恶心和呕吐，三者可能并存。神经认知和行为常发生改变，尤其在老年患者中。神经系统症状通常是进行性的，但在少数患者中，可能由于颅内出血而急性发作。多达68%的患者从症状出现到诊断，时间为<3个月，多达84%的患者为<6个月。通常，不同组织学亚型的患者临床表现相似，如巨细胞胶质母细胞瘤、胶质肉瘤和上皮样胶质母细胞瘤。

神经影像：

形状不规则，通常在坏死中心区域周围有环状增强影，周围有不同程度的水肿。

病理特征：

大体特征：肿瘤通常体积很大，与周围组织界限不清，切面颜色多变，灰色至粉红色，中心区域可有黄色坏死。常伴有新鲜和陈旧性出血使病灶呈红色或棕色，可大面积出血或囊性变。

镜下特征：E-GBM是胶质母细胞瘤的一种组织学亚型，瘤细胞胞质丰富、嗜酸性，细胞核偏心或居中、泡状核、核仁突出，呈现出上皮样至横纹肌样形态，界限清晰，粘附性差，有时类似于转移癌或黑色素瘤。大多数肿瘤至少可见局灶性横纹肌样细胞学形态。上皮样胶质母细胞瘤可能显示出多形性黄色星形细胞瘤样组织学区域。Rosenthal纤维和嗜酸性颗粒小体少见。坏死通常存在，但通常呈带状，而非栅栏状。个案报道有含有巨细胞、脂质化、促纤维结缔组织反应性增生、胞质空泡化等形态。

免疫表型：

E-GBM通常表达GFAP标记，尽管通常是片状的（在少数情况下阴性），OLIG2阳性。部分病例EMA和细胞角蛋白局灶阳性，但CAM5.2通常为阴性。Syn或NF的局灶表达。可表达S100和BRAF V600E标记，易被误认为转移性黑色素瘤，但其不表达特定的黑色素细胞标志物，如HMB45和melan-A。SMARCB1及SMARCA4正常表达。

分子特征：

经典的胶质母细胞瘤常常存在TERT 启动子突变、EGFR基因扩增和+7/-10染色体拷贝数变化。E-GBM常伴BRAF V600E突变、CDKN2A纯合性缺失以及DNA甲基化聚类分析显示出胶质母细胞瘤的甲基化谱。

预后：

大多数胶质母细胞瘤患者在放化疗后15-18个月内死亡。据报道，2012年至2016年间美国的5年生存率为6.8%，而在患者选择更有利的临床试验中为10%。预后较好的因素包括：年龄较小（< 50 岁）、机体状态良好、肿瘤完整切除、MGMT 启动子甲基化。

鉴别诊断

1. 转移性黑色素瘤：

肿瘤细胞通常呈现出弥漫片状的排列方式，细胞形态学特征多样，从未分化到上皮样、梭形、浆细胞样和横纹肌样不等，并且一些细胞常具有偏心的细胞核、显著的核仁以及胞质内黑色素沉着，其也经常显示BRAF V600E基因突变，但其一般HMB45和Melan-A阳性，GFAP和Oligo-2阴性。

2. 转移性癌：

转移性癌多见于中老年人，颅内病灶一般为多发，部分肿瘤形态上与E-GBM相似，可能出现BRAF（VE1）标记阳性，但GFAP和Oligo-2阴性，但CAM5.2阳性，其他特异性上皮免疫标记物阳性可与其区分。

3. 不典型畸胎样

横纹肌样瘤（AT/RT）:

主要发生于婴幼儿的罕见胚胎性肿瘤，发病年龄多<3岁，发病年龄较上皮样胶质母细胞瘤小，大多数AT/RT呈多向分化，可见横纹肌样细胞，还可见小细胞胚胎性成分或出现梭形细胞间质分化，少数病例还可以出现上皮样分化，呈腺样或乳头样。AT/RT分子生物改变为SMARCB1或SMARCA4基因缺失，敏感性标记物为INI-1或BRG-1/SMARCA4表达缺失。

4. 横纹肌样脑膜瘤：

由横纹肌样细胞构成，细胞核空泡状，偏位，核仁突出，核旁可出现嗜酸性包涵体样物。免疫组化标记一般EMA弥漫或局灶阳性，PR和SSTR2可阳性，但表达不恒定，GFAP和Oligo-2阴性，有助于鉴别。

5. 间变型多形性黄色星形细胞瘤：

两种肿瘤在组织学特征、免疫表型及分子特征均存在重叠，均存在BRAF V600E基因突变，但间变型PXA可出现黄色瘤样区域，可见多形性瘤巨细胞和泡沫细胞，CD34可阳性；而E-GBM一般为较弥漫的上皮样细胞，可辅助鉴别。

6. 巨细胞型胶质母细胞瘤：

通常富于瘤巨细胞，而E-GBM一般仅有少量的瘤巨细胞，大部分为弥漫上皮样细胞。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

鸣谢：本例经西京医院徐玉乔教授会诊

参考文献 

1．WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System.5th Edition

2．Pan R, Wang X, Fang R, Xia Q, Wu N, Rao Q. Epithelioid glioblastoma exhibits a heterogeneous molecular feature: A targeted next-generation sequencing study. Front Oncol. 2022;12:980059. Published 2022 Nov 24. 

3．Lau S, Clark J, Lokan J. Transformation of ganglioglioma to epithelioid glioblastoma, both with BRAF V600E mutation. Pathology. 2022;54(5):645-647. 

4．Lin Z, Yang R, Zheng H, et al. Pleomorphic xanthoastrocytoma, anaplastic pleomorphic xanthoastrocytoma, and epithelioid glioblastoma: Case series with clinical characteristics, molecular features and progression relationship. Clin Neurol Neurosurg. 2022;221:107379. 

Mondia MWL, Kritselis MA, Donahue JE, et al. Dimorphic glioblastoma with glial and epithelioid phenotypes: Clonal evolution and immune selection. Front Neurol. 2023;13:1017087.