你所不知道的分级诊疗模式
2017-07-03 黄培 易利华 医管通
如何快速提升社区医疗服务能力并形成长效机制，成为值得研究和不断探索的管理课题。南京医科大学附属无锡第二医院（以下简称“二院”）主动发挥公立医院公益性职能，不断创新、优化帮扶基层医疗模式，探索基于造血的大医院帮扶社区卫生服务机构模式，社区卫生服务中心的服务能力不断提升，一定程度上缓解了区域社区居民“看病难、看病繁”。那么，二院具体是怎么做的呢？
如何快速提升社区医疗服务能力并形成长效机制，成为值得研究和不断探索的管理课题。南京医科大学附属无锡第二医院（以下简称“二院”）主动发挥公立医院公益性职能，不断创新、优化帮扶基层医疗模式，探索基于造血的大医院帮扶社区卫生服务机构模式，社区卫生服务中心的服务能力不断提升，一定程度上缓解了区域社区居民“看病难、看病繁”。那么，二院具体是怎么做的呢？
基于造血的大医院帮扶社区卫生服务机构的实践
实践一：联合诊疗
医院将医生工作站设在社区，在社区卫生服务中心建立联合门诊，安排神经内科、心血管内科、内分泌科等专科副高职称以上医师与社区医生联合坐诊，同时明确规定医生出诊不低于3个月，时间固定，医联体内各成员单位做好宣传；医院根据社区卫生服务中心患者疾病谱，建立社区补充药房，增加药品65种，由医院统一配供；医院还将挂号窗口设至在社区卫生服务中心，这样患者可以直接在社区卫生服务中心挂二院号、直接找二院医生就诊、直接取二院药。社区卫生服务中心安排1～2名年青医生跟诊，“手把手”带教；医院对医联体内社区卫生服务中心的医务人员进修免收费用，同时安排1位高年资医疗骨干“导师带徒”。
医院每1～2周组织专家至社区开展技术讲座，内容注重社区常见病、多发病的诊断和治疗，以及提高服务能力、增强责任意识、加强沟通能力等方面；组织社区工作人员参加二院的“早读课”“季读课”等继续教育项目，指导社区卫生服务中心开展科研。
实践二：联合检验检查
医联体内设施、设备资源共享，医院梳理了患者需要但社区卫生服务中心不能开展的检验项目，安排专职人员进行培训，由社区卫生服务中心工作人员抽取标本，二院安排专人携带专业装置将标本取回，检验报告在最短时间内通过信息系统传回社区卫生服务中心。
对于患者必须进行的检查项目，如CT、MRI等，由医务人员直接帮助预约，同时医联体内优先预约，检查患者可以在社区卫生服务中心交完费后，按通知日期、时间直接到二院检查即可，减少了患者往返次数和等待时间。
实践三：联合病房
医院投资60余万元，将社区卫生服务中心闲置用房进行规范化改造，建立一期工程包括15张病床的医联体病房，主要负责收治二院下转的康复期患者。医联体病房成立6个月内，医院安排了包括3名医疗骨干、3名高年资护士在内的医疗团队，每天与社区卫生服务中心医务人员共同管理，联合值班、联合查房、联合讨论、联合医嘱。6个月后，医院人员逐渐转为定期查房制度，急会诊随叫随到，1名护理人员长期指导。
实践四：联合管理
医院安排1名具有一定管理经验、业务突出的科副主任担任社区卫生服务中心业务主任，具体负责双向转诊、技术指导、学科建设、三级查房、人员安排及质量管理等；同时安排1位刚退居二线的护理部主任长期进驻社区卫生服务中心，参与社区卫生服务中心的护理管理、护士教育与培训等工作。定期召开医联体成员会议，讨论社区首诊、双向转诊、学科建设、质量管理等方面需要改进的内容并提出解决方案。帮助社区卫生服务中心建立主任例会议事制度，民主协商，充分发挥社区卫生服务中心管理人员和派驻业务主任的合力作用。针对社区卫生服务中心场地限制、消毒供应相对欠规范，医联体内统一由二院提供消毒供应，规范了院内感染管理。
实践五：联合康复
社区卫生服务中心的康复设备相对完善，但患者来源少，操作还需进一步规范。医院一方面根据医联体内患者特点增购部分康复设备，同时安排医院骨科、康复科等科室医生现场指导、培训，转运医院需要康复的患者到社区卫生服务中心联合康复。医院还与社区卫生服务中心联合入户调查1450户社区家庭，同时提供健康咨询服务，安排专科医护人员与社区卫生服务中心家庭医生和20户高龄、孤寡、慢性病（高血压、糖尿病等）、贫困等有特殊健康需要的居民家庭实行“一对一”结对，指导家庭医生提供规范操作，如褥疮护理、糖尿病患者血糖监测等，随时接受家庭医生和患者的咨询，定期提供上门服务。
关键点讨论
关键点一：“输血”还是“造血”
关于帮扶基层医疗这一要求，国家各级卫生行政管理部门均在不同场合予以强调和肯定，但具体如何帮扶，国家尚缺乏具有约束力的法律法规。文件规定，医师晋升职称前必须至基层医疗机构服务6个月到1年，但实际执行情况差强人意，这其中有大医院人员紧张因素，也有社区卫生服务中心病源少医师下基层处于闲置状态因素，换言之，缺乏相关配套机制。医院之所以帮扶社区卫生服务中心取得一定成效，在于“输血”“造血”有机结合，同时重点强调“造血”功能。患者在社区卫生服务中心可以直接挂二院号、直接找二院医生诊疗、直接取二院药，设立了联合病区，为二院医生开展医疗活动提供了必备条件，也为“造血”帮扶基层医疗提供了可能。只“输血”，上级医院医生离开了，基层医疗回归原状；要“造血”，必须具备基础条件，二者结合，基层服务能力提升才成为可能。
关键点二：“紧密型”还是“松散型”
医联体根据紧密程度可分为一体型、紧密型、半紧密型、松散型。松散型医联体内部成员缺乏有效激励约束机制，无论是大医院、小医院多是以完成任务的被动心态来推进，患者得不到真正的实惠，也就难以持续推行。只有建立紧密型或者相对紧密型的协同体，上级医院参与基层医疗管理，甚至人、财、物统一管理，建立合理利益分配机制，才有持久动力“造血”，社区卫生服务中心的服务能力才可能在较短时间内迅速提高。二院虽未与社区卫生服务中心建立完全紧密型协同体，但安排医疗骨干担任社区卫生服务中心业务主任，建立了联合门诊和联合病区、联合检验检查，同时市、区卫生行政管理部门大力支持，使“造血”成为可能。但从长远看，只有建立现代医院管理制度，医联体内法人治理结构管理，才可能实现急慢分治、上下联动。
关键点三：“变革”还是“墨守成规”
从医疗费用报销政策来看，大医院与基层医疗机构并未拉开差距。在一些城市，实行70岁以上老人免费乘坐公交车、诊疗免诊查费，实际为慢病社区首诊推进设置了障碍。要把患者留在社区，在提高基层医疗服务能力的同时，医保政策要注意向社区卫生服务机构倾斜，拉开不同医疗机构、本地和外地医疗机构之间的报销比例差距，以多种优惠政策引导患者社区首诊。
此外，医保部门还要建立与医联体转诊患者特点相适应的统一性、延伸性政策，而不是按照患者治疗所在机构级别简单设置定额，从而实现一个结算系统中就能实现患者流转、医保费用支付的一体化平台，真正体现政策为民、政策利民。
关键点四：“公益”还是“奉献”
按照医联体内流程便捷要求，应实现区域信息实时无缝对接。二院与社区卫生服务中心运用不同的HIS系统，患者之所以能够直接挂二院号、找二院医生就诊、直接取二院药，是医院直接将信息系统安装至社区卫生服务中心，属于“物理对接”，难具可复制性；医院免费安排多名医务人员至社区卫生服务中心坐诊、帮扶，斥资建立联合病房，为“造血”基层医疗提供了软、硬件，但医院获益短期很难实现。“造血”属于公立医院公益行为，但作为独立的经营法人主体，经营性也是公立医院的属性，同样也面临生存和发展的问题，因此政府应当建立适宜的补偿机制。同时，为了使“造血”机制可持续，政府主管部门应当建立绩效考核机制，对在“造血”工作中成效明显的医院、基层医疗机构予以激励，而效果不佳、流于形式的医联体予以批评、教育，乃至在政府补偿、政策支持方面予以限制。
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