孙宇庆：特立帕肽可增加椎弓根螺钉的植入扭矩

近来出现的间断应用甲状旁腺激素（PTH）对骨的重塑形具有促合成作用，并已成为治疗骨质疏松的新的方法。人类重组PTH（1-34）（特立帕肽）已被批准用于治疗严重骨质疏松。

日本的一个研究组进行了一项研究，探索特立帕肽对绝经后骨质疏松妇女植入椎弓根螺钉时扭矩的影响。研究共纳入29例行胸腰椎融合术的绝经后骨质疏松女性，65~82岁 (平均72.2岁)。

分为两组，一组在术前至少一个月每天或每周给予皮下注射特立帕肽（13例，其中20 μg/天，7例；56.5 μg/周，6例。平均应用61.4天，最少31天），另一组则作为对照（16例）。在手术时，测量每枚镙钉植入时的扭矩。

结果显示，治疗组螺钉植入平均扭矩(1.28 ± 0.42 Nm)要明显高于对照组 (1.08 ± 0.52 Nm, p < 0.01)。

研究还比较了两种螺钉长度和三种螺钉直径的植入扭矩。对照组的两种螺钉长度之间的植入扭矩无显著性差异，但在治疗组，较长的螺钉植物入扭矩显著高于较短的螺钉。另外，两种长度螺钉的植入扭矩均显著高于对照组；每天或每周皮下注射特立帕肽对螺钉植入扭矩的影响没有明显差别（分别为1.34 ± 0.50 Nm 和 1.18 ± 0.43Nm, p = 0.07）。

研究结论认为，绝经后骨质疏松的妇女在术前应用至少一个月的特立帕肽可增加椎弓根螺钉的植入扭矩。术前应用特立帕肽可以作为增加椎弓根螺钉把持力的一种方法。

北京积水潭医院脊柱外科 孙宇庆医生评论道：

骨矿密度（BMD）是评价骨质疏松严重程度的重要指标，并且研究表明椎弓根螺钉的抗拔出强度与BMD高度相关，螺钉植入时的扭矩也与BMD呈正相关，有生物力学研究显示椎弓根螺钉的抗拔出强度与螺钉植入时的扭矩直接相关。

骨质疏松患者在植入椎弓根螺钉时的扭矩要明显低于无骨质疏松患者，植入扭矩与骨质疏松的程度呈负相关。这些研究表明术前评价BMD对于预估骨质疏松患者椎弓根螺钉固定的强度是有帮助的。

间断给予PTH对骨的重塑形具有潜在的促合成作用。由于这种治疗可以增加骨量和降低椎体骨折的风险，因而特立帕肽已被批准用于治疗绝经后妇女的严重骨质疏松症。日本的一项研究表明每天给予特立帕肽20mg，连续应用48周，可以使腰椎的BMD上升9.9%。

特立帕肽除了可以增加BMD以外，在治疗的早期还可以影响松质骨和皮质骨的结构。应用特立帕肽6个月后，用高分辨率CT检查，可以见到结构的变化表现为骨的体积、皮质骨的厚度都得到增加，骨小梁的结构、数量和连接度也得到提高和改善。这些结构上的变化在BMD升高之前即可出现。

生物力学研究表明，椎弓根螺钉的拔出强度与螺钉的直径和长度密切相关。此研究的结果表明，不论螺钉长度如何，特立帕肽均有助于提高植入扭矩，而且这种提高植入扭矩的效果对较长的螺钉更明显。

另一方面，在两组中，植入扭矩与螺钉的直径成正比，这与以往的研究结果是相同的，在特立帕肽组，所有直径的螺钉其平均扭矩均高于对照组，但只有最大直径组（6.5~7.5 mm），这种差异在统计学上有显著性。

究其原因可能与螺钉与骨之间的界面面积有关：较细的螺钉与骨之间的界面面积较小，因而受短期（1~4个月）特立帕肽治疗的影响也较小。随螺钉长度和直径的增加，螺钉与骨的交界面积也相应增加，受特立帕肽治疗的影响也增加，螺钉植入时的扭矩也随之相应增加。

这项研究表明术前应用特立帕肽可以作为增加椎弓根螺钉把持力的一种方法。但由于研究的病例数较少，尚无法确定要达到足够的螺钉把持力，特立帕肽需要在术前应用的最佳剂量和时间。