术中死亡丨右冠脉异常粗大扭曲伴弥漫性长病变，植入支架过程中血流中断，术中患者死亡

死亡病例专题讨论

病例资料

患者男性，74岁，右下肢间歇性跛行2年余。

高血压10余年。

入院查体：血压130/80mmHg，右下肢皮肤略苍白，右股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉搏动未触及。

实验室检查：Hb 162g/L，PLT 203×10⁹/L，GLU 5.01mmol/L，CREA 130.24μmol/L。

初步诊断：右下肢动脉硬化性闭塞症。

心电图提示V₁～V₃导联ST段压低。

心脏超声无异常发现，EF值62%。

治疗经过

腹主动脉CTA显示：腹主动脉、双侧髂总动脉动脉瘤，慢性血肿伴附壁血栓；双下肢动脉硬化、腔内血栓形成，右侧显著，双下肢显影不良。

胸主动脉CTA显示：胸主动脉壁内血肿并多发穿透性溃疡，胸主动脉多发钙化。

2016年10月27日实施腹主动脉造影、腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝、股动脉切开取栓、髂动脉球囊扩张成形、支架植入，手术顺利，术中出血150ml，术后右下肢缺血表现改善。

病情变化（术后21天）

02:20 发热、憋气，体温38.40℃，腹泻8次，水样便。WBC 11.08×10⁹/L，G% 74.5%，Hb 87g/L，CREA 202μmol/L，Na⁺ 123mmol/L，调整抗生素。

17:00 排大便后突发呼吸困难，烦躁，血压220/105mmHg，心率150次/分，SO₂ 90%，考虑急性左心衰竭，立即面罩吸氧，给予吗啡3mg、毛花苷C 0.2mg，静脉滴注硝普钠。

17:30 血压170/112mmHg，心率136次/分，SO₂ 80%，呼吸窘迫。

18:00 血压150/90mmHg，心率80次/分，SO₂ 70%，粉红色泡沫痰，转ICU无创呼吸机辅助通气。

辅助检查

2016年11月15日心脏超声显示EF值23%。

肌钙蛋白升高、心电图动态演变。

急性左心衰竭发作、EF值进行性下降。

处理

2016年11月15日18:30气管插管、呼吸机辅助通气，急诊冠状动脉造影。

急诊冠状动脉造影显示，前降支中段闭塞，闭塞段入口不清晰，回旋支粗大，无明显狭窄，前降支远端无同侧逆向显影。

粗大右冠脉近端严重狭窄，病变段有粗大右室支发出，右冠脉远端（3段）严重狭窄，病变远端供血范围广泛，血流接近3级。右冠脉远端给前降支提供逆向供血。

再次右冠脉右前、左侧位造影，远端血流2级。

JR 4.0指引导管到位, 导丝送到右冠脉远端，2.5×20mm球囊扩张右冠脉近端及远端病变。

冠脉内推注硝酸甘油200μg，右冠脉支架通过困难！

再送入BHW导丝（强支撑力导丝）通过后发现右冠脉无前向血流。

远端植入3.0×16mm支架后造影，前向血流没有恢复。

此时患者心率下降到55次/分，静脉推注阿托品1mg，造影见前向血流没有恢复，造影剂滞留在远端支架处，末梢血管没有显影。球囊再次扩张支架近端。

Guidezilla辅助下第1枚支架近端串联植入3.5×20mm支架，造影右冠脉还是没有恢复血流。此时患者血压60/30mmHg，心率45次/分，给予阿托品1mg静脉推注，静脉推注多巴胺。

近端严重狭窄处植入4.0×38mm后前向血流仍然没有恢复。

最后造影前向仍不显影，用微导管进行远端造影，右冠脉3段向近段管腔显影，但远端所有分支血管没有显影，粗大右冠脉呈枯树枝状。

20:35 患者心搏骤停、等电位直线。持续胸外按压，应用肾上腺素、阿托品、临时起搏，血栓抽吸……

21:05 患者临床死亡。