【病例报告】儿童暴发性特发性颅内压增高静脉窦支架治疗一例并文献复习

摘要：特发性颅内压增高是一种相对少见的疾病,严重时可能造成不可逆的视力损伤,甚至失明,最常见于超重的育龄期女性,男性患儿罕见｡2023年1月西安市第三医院神经内科通过静脉窦支架置入术治疗1例体型偏瘦的暴发性特发性颅内压增高的患儿,术后患儿症状完全缓解,随访半年未出现并发症｡

特发性颅内压增高(idiopathic intracranial hypertension,IIH)指未发现明确病因的表现为头痛､视神经乳头水肿及颅内压增高的临床综合征,是一种相对罕见的疾病。在疾病早期就出现视觉功能迅速恶化的IIH称为暴发性IIH,除非及早手术干预,否则可能造成严重的永久性视力损伤。2023年1月西安市第三医院神经内科收治的1 例暴发性IIH患儿,在内科治疗无效的情况下,完善全脑血管造影术提示右侧横窦狭窄,行横窦狭窄支架置入术,术后患者症状完全缓解,随访半年未出现并发症,现回顾性报道如下｡

患者

男,16 岁,因“头痛伴视物模糊7 d,加重1 d”于2023年1月11日入诊西安市第三医院神经内科｡现病史:入院前7 d患儿出现头痛,位于额部､枕部､眶部,右侧较重,呈闷胀样疼痛,伴有视物模糊及颈部僵硬感,口服布洛芬后头痛症状未见明显改善,遂至外院完善头部+眶部CT未见明显异常,眼底照相提示双眼视盘边界不清､水肿､充血,血管走形略迂曲;遂给予甘露醇25 g /次(1 次/ 8 h)等对症治疗5 d,症状未见明显改善,入院前1 d患儿头痛症状加重,伴有恶心呕吐,视物模糊加重,遂至我院住院治疗,否认肝炎､结核等传染病病史｡入院体格检查:体质量65 kg,身高176 cm,体质量指数(body mass index,BMI)21 kg / m2,体温36. 8 ℃,脉搏75次/ min,呼吸19次/ min,收缩压123 mmHg,舒张压66 mmHg,视物模糊不清,瞳孔直径3 mm,直､间接对光反射灵敏,视野及眼球运动均正常,颈部抵抗｡辅助检查:血常规､生化､凝血功能､血栓四项､蛋白C､蛋白S､抗凝血酶､类风湿系列､抗核抗体､抗核抗体谱､甲状腺功能等均未见异常｡矫正视力右眼0. 7,左眼0. 6｡入院后行腰椎穿刺术测脑脊液初压> 300 mmH2 O,末压130 mmH2 O,脑脊液常规､生化无异常｡完善脑脊液病原学二代测序(next-generation sequencing,NGS)未检出病原体｡完善头部MR静脉成像(MRV),示左侧横窦及乙状窦较对侧纤细,右侧横窦与乙状窦交汇处局部充盈缺损(图1a),MR液体衰减反转恢复序列可见右侧横窦内异常信号(图1b),MR血管成像､扩散加权成像均未见明显异常,磁敏感加权成像未见血栓征象｡眶部增强MR 可见双侧视神经略迂曲､后巩膜扁平(图1c),头部增强MR未见脑实质异常信号｡眼底照相示双眼视盘边界不清､水肿､充血,血管走形略迂曲(图1d)｡入院诊断暴发性IIH,给予静脉滴注甘露醇25 g /次(1次/ 8 h)､甘油果糖250 ml(1 次/ d)降颅压,口服阿司匹林肠溶片100 mg(1 次/ d)和硫酸氢氯吡格雷片75 mg(1 次/ d),并行全脑DSA及静脉窦微导管测压术｡DSA示左侧横窦､乙状窦发育不良,右侧横窦与乙状窦交汇处血流缓滞并充盈缺损(图1e),侧位造影可见上矢状窦向头皮静脉引流,右侧横窦与乙状窦交汇处充盈缺损,横窦内对比剂滞留(图2a)｡遂于上矢状窦下部至右侧横窦狭窄远端测压46 mmH2 O,乙状窦近端测压10 mmH2 O,压差36 mmH2 O｡遂进一步行球囊扩张后再次测压,示压力差无变化,遂置入Precise 7 mm ×40 mm支架(Cordis,美国)1枚于右侧横窦与乙状窦交汇充盈缺损处,支架置入后充盈缺损明显改善,再次于上矢状窦下部､支架远端及乙状窦测压,均为10 mmH2O,压力差0 mmH2 O｡再次行右侧颈内动脉造影,静脉期可见支架内血流通畅,静脉回流速度明显增快,头皮静脉引流消失,对比剂滞留消失(图2b,2c)｡术后患者即诉头痛症状减轻｡给予口服阿司匹林肠溶片100 mg /次(1次/ d)和硫酸氢氯吡格雷片75 mg /次(1次/ d)抗血小板聚集治疗,皮下注射低分子量肝素钠注射液0. 4 ml(1 次/ 12 h)抗凝治疗3 d,静脉滴注甘露醇注射液25 g(1 次/ 12 h)降颅压治疗,术后第3 天头痛症状消失,视物模糊症状改善,术后第7天视物模糊症状消失,复查腰椎穿刺术,脑脊液初压100 mmH2 O,末压50 mmH2 O｡遂继续口服阿司匹林肠溶片100 mg /次(1次/ d)和硫酸氢氯吡格雷片75 mg /次(1 次/ d),患儿未再出现头痛等不适症状,3 个月后复查眼底照相提示视盘边界清楚,无视神经乳头水肿(图2d),矫正视力右眼1. 0,左眼1. 0;复查DSA可见右侧横窦支架位置､形态良好,未见支架内再狭窄(图2e)｡6个月后复诊,患者无任何不适,目前仍在随访中｡

讨论

IIH在成人的发病率为(0. 90 ~ 2. 36)/ 10 万,儿童的发病率略低,为(0. 60 ~ 0. 71)/ 10 万,而暴发性IIH 占IIH的2% ~ 3%。IIH最常发生于年轻､肥胖的育龄期女性,而这种性别偏好在儿童中未表现出差异,但随着儿童年龄的增加,肥胖成为IIH的危险因素。IIH的临床表现可能包括头痛､视力丧失､复视和搏动性耳鸣,其中视力丧失是最严重的并发症｡在IIH的早期,严重的视野缺失和视力下降并不常见,将符合IIH的诊断标准,即视神经乳头水肿且症状出现4周内视力或视野严重丧失,或在数天内视力迅速恶化的IIH称为暴发性IIH,常见于年轻超重的育龄期女性,儿童和男性也有少数病例报道。

暴发性IIH的治疗为药物与手术干预的结合,关键在于及时准确地识别并行手术治疗,若手术干预延迟,可能有永久性､严重视力丧失的风险,因此不能因等待药物治疗效果而延迟手术时间,应尽快实施手术,包括脑脊液分流术[脑室腹腔分流或腰大池腹腔分流术､视神经鞘开窗术(optic nerve sheath fenestration,ONSF)]和静脉窦支架置入术。如果预期手术干预延迟(24 h或更长时间)或视力丧失特别快,应考虑通过腰大池引流､脑室外引流或连续腰椎穿刺术进行临时脑脊液引流｡

近年来,有研究报道静脉窦支架置入术用于治疗存在静脉窦血流动力学狭窄的IIH患者。脑脊液被蛛网膜颗粒重吸收至颅内静脉窦中后,巨大蛛网膜颗粒可通过内源性途径引起颅内压增高,颅内高压通过外源性途径压迫致静脉血的引流和脑脊液重吸收障碍,从而加剧颅内高压并进一步扩大静脉窦狭窄,通过在血流动力学显著狭窄的颅内静脉窦置入1枚或多枚支架,以最大限度地增加静脉以及脑脊液引流,可以中断这种恶性循环。在静脉窦狭窄的情况下,若通过静脉窦测压证明有明显的跨狭窄压力梯度(通常大于8 mmHg),表明血流动力学显著狭窄,行支架置入术可以使颅内压快速恢复正常,同时改善传入视觉功能和颅内高压症状,该方法更符合患者脑脊液流通渠道自然修复的理论,在缓解颅内压增高及临床症状方面,可能优于视神经减压术和脑脊液分流术。

Higgins等于2002年首次在1例诊断为IIH的30 岁女性患者中实施静脉窦支架置入术｡自此,多项研究支持静脉窦支架置入术作为IIH 的有效治疗方法｡Dinkin 和Patsalides报道了一项在13 例IIH患者(18 ~ 39 岁)中行静脉窦支架置入术的前瞻性试验,其中3 例符合暴发性IIH的定义,术后视神经乳头水肿分级及视野均改善,无视神经萎缩｡Elder等描述了4例暴发性IIH患者(24 ~39岁)静脉窦支架置入术前行抗血小板聚集药物治疗,在采取临时干预(3 例行腰椎穿刺术,1例行腰椎引流术)后行静脉窦支架置入术,所有患者的头痛明显改善,横窦压差降低,3例患者的视觉功能改善或稳定,1 例行ONSF后视力恶化的患者接受静脉窦支架置入术作为第2 次干预｡一项荟萃分析报道接受静脉窦支架置入术治疗的成人和儿童(5 ~ 18 岁)IIH患者,其头痛改善率为79. 6%(95% CI:73. 3% ~ 85. 9%),视神经乳头水肿改善率为93.7%(95% CI:90. 5% ~ 96. 9%),视力改善率为70. 3%(121/ 172),耳鸣改善率为90. 3%(95% CI:83. 8% ~ 96. 7%),仅1. 9%(4例,95% CI:0. 07% ~ 3. 10%)的病例(包括成人患者及患儿)发生严重并发症｡而行脑脊液分流术的IIH患者,其头痛改善率为69. 8%(323/ 463),视神经乳头水肿改善率为78. 9%(150 / 190),视野改善率为66.8%(139 / 208),提示静脉窦支架置入术较传统脑脊液分流术有更好的预后,且严重并发症的发生率及再手术率均较低[分别为1. 9%(4/ 474)比7. 6%(33/ 435)和12. 4%(59/ 474)比43. 0%(187/ 435)]。

儿童人群行静脉窦支架置入术治疗更加少见,多为个案报道｡Carter等总结了12例IIH患儿(年龄4 ~ 17岁)行脑静脉窦狭窄治疗,其中10例行静脉窦支架置入术,2例行静脉球囊成形术(未置入支架)｡10例行静脉窦支架置入术的患儿中,6 例报告了BMI数据,仅有2 例患儿BMI 正常｡静脉窦支架置入术治疗前8 例患儿有头痛,4 例患儿视力障碍,7 例患儿视神经乳头水肿｡术后4 例患儿头痛完全消退,3例改善,1例无变化;7例患儿视神经乳头水肿改善,其中6例视神经乳头水肿消退;3例患儿视觉障碍缓解;支架置入后压力梯度的较大下降与头痛缓解相关(P = 0. 000 5)｡鉴于暴发性IIH患者接受脑静脉窦狭窄治疗证据相对较少,因此必须谨慎进行,并且需要神经眼科和神经外科密切监测｡

本例为男性患儿,体型偏瘦,属于IIH 的非典型人群｡发病时脑脊液常规､生化正常,脑脊液NGS 未提示颅内感染,影像学检查排除颅内压增高的结构性原因,符合颅内压增高的症状和影像学征象(视神经乳头水肿､横窦狭窄､视神经迂曲及视神经鞘扩张),且在发病1 周出现快速的视力下降,故暴发性IIH诊断成立｡为避免造成严重的视力损伤,决定行手术治疗｡对于IIH患儿目前任何干预措施都缺乏临床试验数据,虽然脑脊液分流术在降低颅内压从而缓解症状方面有效,但其具有侵入性,且术后12个月时的较高的再手术率导致其治疗成本明显高于支架置入术。ONSF可以通过降低视神经周围的压力从而减少视觉后遗症,但其本身并不治疗颅内压升高的病因,对头痛的改善率(44%)较低,更适合大部分症状与视神经乳头水肿相关的患者。本例患儿左侧横窦发育不全且基本无静脉引流,右侧横窦内源性狭窄导致静脉引流通路受阻,静脉窦成形更符合患者脑脊液流通渠道自然修复的理论,因此在取得监护人知情同意后行右侧横窦支架置入术,术前给予抗血小板聚集药物治疗,术后患儿症状快速缓解,视力恢复,术后6个月随访无并发症发生,故介入治疗有效,但仍需要长时间的随访以观察其安全性｡

综上,对于IIH,特别是暴发性IIH的早期诊断和及时有效的治疗至关重要,如果干预延迟,可能造成不可逆的视力损伤,甚至失明｡除通过颅内压增高的临床表现,早期可以通过无创的MRV发现静脉窦狭窄,最终可经DSA静脉窦测压术发现明显的跨狭窄的压力差梯度证实存在血流动力学狭窄以明确诊断｡治疗方面,药物治疗是基础,但对于暴发性IIH,不能因等待药物治疗起效而延迟手术时机,对明确存在血流动力学狭窄的患者,静脉窦支架置入术治疗有望成为安全有效的选择,考虑到术后抗凝及需要较长时间口服抗血小板聚集药物以预防支架内血栓形成引起的潜在出血风险,该方法需谨慎评估后进行｡目前儿童暴发性IIH介入治疗尚缺乏随机对照试验以验证其与内科药物治疗的有效性的差异,未来应进行更多的研究来了解静脉窦支架置入术治疗儿童暴发性IIH的长期效果｡