专家参考的答案-妇产科经典病例1例

【病史摘要】：产妇25岁，孕38周，初产妇，孕期无正规产前检查，孕38周于私人医院顺产一女婴，产后第三天出院。自诉孕期正常，无头晕眼花、无双下肢浮肿，分娩前3天有性生活史。现为产后5天，出现腹部疼痛和会阴部疼痛1天伴发热就诊，无咳嗽、咳痰，双乳乳汁通畅，乳房无硬结。产前无发热、咳嗽等感冒病史。否认家族史。
【本科检查】
1、全身体检简要描述：神清，无明显贫血貌，血压110/70mmHg，脉搏 100次/分，呼吸19次/分，体温38.5度。
2、本科检查：子宫底位于脐下2指，宫底部压痛明显。外阴：左侧会阴切开处红肿，皮温升高，触之有波动感，按压切开处见脓性分泌物流出；阴道畅，少量暗红色恶露，轻度异味；宫颈口松，未见明显裂伤和活动性出血。阴道穹隆完整，未见明显裂伤。双下肢无肿胀及疼痛。
【辅助检查】
1、B超：会阴切开下方见一液性暗区范围40*24*36mm，内见稠密的光点分布。子宫内膜厚10mm，回声欠均匀，子宫肌层回声正常。
2、血常规：WBC 13*109/L，N％： 86％，Hb 105g/L。
3、清洁中段尿常规正常
4、会阴切开脓性分泌物及宫腔分泌物培养提示葡萄球菌生长。药敏试验提示青霉素敏感。
【诊断及诊断依据】
1、诊断：孕1产1，孕38周，顺产，产褥感染
2、诊断依据：
（1）病史：孕期无正规检查，产前3天有性生活史，产后5天，出现腹痛、会阴疼痛。无咳嗽、咳痰。双乳乳汁通畅，孕期无发热不适，无此类家族史。
（2）临床表现：产后5天出现腹痛及会阴疼痛，宫底脐下2指，宫底部压痛明显。外阴：左侧会阴切开处红肿，皮温升高，触之有波动感，按压切开处见脓性分泌物流出；阴道畅，少量暗红色恶露，轻度异味；宫颈口松，未见明显裂伤和活动性出血。阴道穹隆完整，未见明显裂伤。
（3）辅助检查：B超：会阴切开下方见一液性暗区范围40*24*36mm，内见稠密的光点分布。子宫内膜厚10mm，回声欠均匀，子宫肌层回声正常。血常规：WBC 13*109/L，N％： 86％，Hb 105g/L。清洁中段尿常规正常。会阴切开脓性分泌物及宫腔分泌物培养提示葡萄球菌生长。
【鉴别诊断】
1、上呼吸道感染：表现为流涕、咳嗽、咳痰等症状，也可出现发热症状。
2、急性乳腺炎：哺乳期由于乳腺管堵塞或不通畅伴发感染出现的乳房炎症表现，双乳红肿、皮温升高， 形成脓肿时有波动感。伴有发热和血白细胞升高。
3、泌尿系统感染：多有尿频、尿急、尿痛和腰酸不适表现，清洁中段尿常规可见尿路感染表现。
【治疗】
1、一般治疗：加强营养，给予足够的维生素增加抵抗力。产妇宜取半卧位，有利于恶露引流和使炎症局限于盆腔内。
2、抗生素治疗：开始必须根据临床表现及临床经验选用光谱抗生素，待细菌培养和药敏试验结果再作调整。抗生素使用原则：选用光谱抗生素，同时能作用革兰阳性菌和阴性菌、需氧菌和厌氧菌；给药时间和途径要恰当；给药剂量要充足，要保持血药有效浓度。中毒症状严重者，可短期给予肾上腺皮质激素提高机体的应激能力。
3、引流通畅：会阴部感染及时拆除伤口缝线，有利引流，每日至少坐浴2次。
考生答题要点及评分标准：
1、病史询问方面（10分，每小点2分）
（1）腹痛的时间、性质
（2）恶露量多少，有无异味
（3）有无咳嗽、咳痰及流涕、无尿频、尿急和尿痛、腰酸等伴随症状
（4）产前有无性生活史
（5）个人史和家族史
2、体征检查方面（10分）
（1）视诊：神清，急性病容 （2分）
（2）生命体征：血压110/70mmHg，脉搏 100次/分，呼吸19次/分，体温38.5度。（3分）
（3）专科检查：子宫底位于脐下2指，宫底部压痛明显。外阴：左侧会阴切开处红肿，皮温升高，触之有波动感，按压切开处见脓性分泌物流出；阴道畅，少量暗红色恶露，轻度异味；宫颈口松，未见明显裂伤和活动性出血。阴道穹隆完整，未见明显裂伤。双下肢无肿胀及疼痛。（5分）
3、重要辅助检查（10分）
（1）B超：会阴切开下方见一液性暗区范围40*24*36mm，内见稠密的光点分布。子宫内膜厚10mm，回声欠均匀，子宫肌层回声正常。（2分）
（2）血常规：WBC 13*109/L，N％： 86％，Hb 105g/L。（3分）
（3）清洁中段尿常规正常 （2分）
（4）会阴切开脓性分泌物及宫腔分泌物培养提示葡萄球菌生长。药敏试验提示青霉素敏感。（3分）
4、诊断及诊断依据 （15分）
（1）诊断（5分）：缺孕产史、孕周、生产方式、产褥感染、用语不规范扣2分，诊断错误不给分
（2）诊断依据：病史特点3分，体格检查特点4分，辅助检查特点3分
5、鉴别诊断（15分）：至少写出三个相关的鉴别诊断的疾病，缺一个扣5分。
6、治疗原则（10分）
（1）一般治疗 （3分）
（2）抗生素治疗（4分）