谢鹏雁教授：消化性溃疡诊断与治疗

消化性溃疡（peptic ulcer Diseases) 主要是指发生于胃和十二指肠的溃疡。在各种致病因子的作用下，黏膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，溃疡的黏膜坏死缺损可穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深。

消化性溃疡患者的主要症状有哪些？

01 胃溃疡和十二指肠溃疡是常见的消化性溃疡病，溃疡病是一个慢性的过程，具有反复性特点。溃疡经过休息、服药，大概2～3个月可以治愈，因为溃疡会复发，且多在秋、冬季节和春季复发，所以具有反复性，周期性的特点。

02 胃溃疡疼痛的症状比较突出，往往伴有反酸，疼痛多在餐后，这与十二指肠溃疡的疼痛发生在空腹饥饿时不同。

03 部分患者为非典型症状，只有常见的消化不良症状，如嗳气、腹胀、恶心等。

消化性溃疡患者常见的病因有哪些？

01 胃酸因素

“无酸无溃疡”的观点得到普遍认同。胃酸对消化道黏膜的损伤作用一般只有在正常黏膜防御和修复功能遭受破坏时才发生。许多十二指肠溃疡患者都存在基础酸排量（BAO)、夜间酸分泌、最大酸排量（MAO）的异常、十二指肠酸负荷等增高的情况。胃溃疡患者除了幽门前区溃疡外，其胃酸分泌量大多正常甚至低于正常。神经内分泌肿瘤，如胃泌素瘤大量分泌促胃液素，导致高胃酸分泌状态，过多的胃酸也成为溃疡形成的起始因素。

02 幽门螺杆菌是溃疡的主要病因

在Schwartz提出的经典理论（无酸无溃疡）基础上，加入了“无幽门螺杆菌无溃疡复发”的新理念，而随之而来的针对幽门螺杆菌的治疗能够有效减少溃疡复发的几率，使溃疡病的治疗策略出现重大变化。不但提高了溃疡的治愈率，而且降低了其复发率，开创了消化性溃疡治疗的新纪元。

03 胃黏膜的防御缺陷

近年来，病生理学家和临床医生对胃黏膜保护作用的减弱是溃疡形成的重要因素有了新的认识，即加强胃黏膜保护作用，促进黏膜的修复，是治疗消化性溃疡的重要环节之一。

04 NSAID和阿司匹林

这是消化性溃疡的主要病因之一，而且在上消化道出血中起重要作用。NSAID和阿司匹林等药物的应用日趋广泛，常被用于抗炎镇痛、风湿性疾病、骨关节炎、心脑血管疾病等，然而其具有多种不良反应。流行病学调查显示，在服用NSAID和阿司匹林的人群中，15%～30%易患消化性溃疡。NSAID和阿司匹林使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加数倍，而老年人群中，消化性溃疡及其并发症发生率和病死率约25%，与NSAID和阿司匹林有关。NSAID和阿司匹林对胃肠道黏膜损伤的机制包括局部和系统两方面作用。局部作用为NSAID和阿司匹林透过胃肠道黏膜上皮细胞膜进入胞体，电离出大量氢离子，从而造成线粒体损伤，对胃肠道黏膜产生毒性，使黏膜细胞间连接的完整性被破坏，上皮细胞膜通透性增加，从而激活中性粒细胞介导的炎性反应，促使上皮糜烂、溃疡形成；系统作用主要是NSAID和阿司匹林抑制环氧合酶减少对胃黏膜具有保护作用的前列腺素的合成，进而引起胃黏膜血供减少，上皮细胞屏障功能减弱，氢离子反向弥散增多，进一步损伤黏膜上皮，导致糜烂、溃疡形成。

05 其他药物因素

如糖皮质激素、部分抗肿瘤药物和抗凝药的广泛使用也可诱发消化性溃疡，亦是上消化道出血不可忽视的原因之一。尤其应重视目前已广泛使用的抗血小板药物，其亦能增加消化道出血的风险，如噻吩吡啶类药物氯吡格雷等。

基层医生如何对消化性溃疡患者进行诊断识别？

当患者出现特征性胃痛时，应考虑溃疡病可能。有时医生只需为患者治疗溃疡，以观察症状是否解决，称为经验性治疗。如果症状缓解，患者出现溃疡的可能性最大。经过几周治疗后患者症状仍无缓解时，或者大于45岁的患者首次出现不适并合并诸如体重减轻等其他症状时，有必要行辅助检查以明确诊断，因为胃癌也可能导致类似症状。当溃疡较严重，常规治疗无效，特别是有多个溃疡存在或溃疡发生在不常见的部位，医生应该怀疑是否有引起胃酸分泌过多的其他疾病的存在。为协助诊断并明确病因，应进行上消化道内镜检查。检查时可取活检（取一小部分组织用于显微镜检）以明确胃溃疡是否为癌性及幽门螺杆菌是否存在。内镜还可用于治疗活动性出血以及减少溃疡复发出血的概率。对疑似卓-艾综合征的患者，应测量胃泌素浓度。

消化性溃疡患者该如何治疗？

1.治疗的目的：达到缓解症状，治愈溃疡，防止复发和并发症的目的（药物安全性和效/价格比也是需考虑的因素）。

2.抑酸剂的治疗：推荐PPI用于治疗消化性溃疡，特别是胃泌素瘤或G细胞增生等因素导致促胃液素分泌增多而引起的消化性溃疡。其他抑酸药与抗酸药亦有助于缓解消化性溃疡的腹痛、反酸等症状，促进溃疡愈合。H₂受体拮抗剂的抑酸效果逊于PPI，常规采用标准剂量，每日2次，十二指肠溃疡的疗程需要6～8周，治疗胃溃疡时疗程应8周及以上。

3.根除幽门螺杆菌（Helicobacter Pylori，Hp）的治疗：Hp感染是目前全球最广泛的慢性细菌性感染。在发展中国家Hp感染率约在50%～80%，Hp感染率随年龄增加而上升。通过“口—口”及“粪—口”感染途径的可能性最大，故Hp感染常有家庭聚集性。根除疗法是治疗幽门螺杆菌相关的消化性溃疡的一种最有效、最经济和最便捷的方法。

4.NSAID类药物相关溃疡的治疗：必要时，停用NSAID，药物治疗首选PPI，可以高效抑制胃酸分泌，显著改善患者的胃肠道症状，预防消化道出血，并能促进溃疡愈合。

5.特殊人群的处理：儿童、孕妇、老年人等人群，幽门螺杆菌没有症状者或者比较轻者，不需要治疗。

儿童：儿童如果感染了幽门螺杆菌，症状轻微，或者没有临床症状，有可能随着生长发育会自行愈合，并不需要特殊治疗。

孕妇：孕期如果盲目使用抗生素，很可能会对胎儿的生长发育造成影响，可以通过饮食调理改善症状。

老年人：老年人自身抵抗能力低下，感染幽门螺杆菌之后，如果没有症状，可能与幽门螺杆菌长期共存，不需要特殊治疗。

6.已有报道证实，中医药也是治疗消化性溃疡的有效方法之一。

7.消化性溃疡的并发症的手术治疗：如穿孔、梗阻，对药物治疗无反应，或反复发作出现两次或多次出血性溃疡，怀疑为癌性的消化性溃疡且频繁复发等人群，可以进行手术治疗。中医药治疗消化性溃疡也是一种有效的方法。