消化性溃疡的个体化用药

消化性溃疡（PU）是一种常见的消化道疾病，其是消化道黏膜发生炎症反应与坏死、脱落，出现明显黏膜破损，溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层，严重甚至达到或超过固有肌层，可并发穿孔、急性上消化道出血、幽门梗阻等，最常发生于十二指肠球部（十二指肠溃疡）、胃（胃溃疡），其主要致病因素是幽门螺杆菌（Hp）感染、服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物（NSAIDs）。PU可表现为慢性、周期性、节律性的上腹疼痛，多呈隐痛灼痛或胀痛，及烧心或反酸。十二指肠溃疡可有饥饿痛、空腹痛或夜间腹痛，进食可缓解；胃溃疡可有餐后腹痛、呕吐、恶心等，至下次餐前可缓解。

消化性溃疡治疗药物主要是抑酸剂、黏膜保护剂、抗Hp治疗药物等，那么不同药物如何选用呢？不同类型消化性溃疡如何用药呢？

一. 消化性溃疡的用药

PU治疗药物主要是抑酸剂如质子泵抑制剂（PPI）、钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）、H2受体拮抗剂（H2RA），黏膜保护剂及抗Hp治疗药物等。

抑酸剂可降低胃内酸度，促进溃疡愈合，及缓解疼痛，同时促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，利于止血和预防再出血；黏膜保护剂可促进黏膜修复，提高PU的愈合质量，联用胃黏膜保护剂能减少溃疡复发；Hp阳性的PU者根除Hp治疗可促进溃疡愈合与防止其复发。

1 质子泵抑制剂（PPI）

PPI如奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑等，可有效抑制胃酸分泌，对基础胃酸及各种形式的应激性胃酸分泌都可抑制，其起效快、抑酸完全、抑酸作用强大，能缓解消化性溃疡症状，促进溃疡愈合，是治疗PU的常用药物，也可用于治疗胃泌素瘤或G细胞增生等引起促胃液素分泌增多致的消化性溃疡。PU愈合与PPI 24h内抑酸时间、抑酸程度、疗程密切相关。不同PPI相对效力不同，可考虑交替使用不同PPI。大多数胃溃疡PPI用药6-8周后可痊愈，十二指肠溃疡建议PPI用药4-6周。仅＜5%的PU者在PPI用药8周后仍不能愈合。PU愈合不充分时，通常建议PPI双倍标准剂量再用药6-8周，以弥补其被快速代谢的不足。

此外，PU合并急性上消化道出血（UGIB）内镜检查前可考虑使用PPI即静脉输注大剂量PPI（总剂量＞80mg/d），能改善溃疡出血症状，降低溃疡病变活动性出血及内镜下病变的等级，减少内镜治疗需要，内镜止血后使可用PPI可预防再出血。内镜止血后间歇性PPI与静脉注射＋持续输注PPI疗效相当，大剂量静脉注射PPI与口服PPI疗效相当，不适于大剂量静脉输注PPI者大剂量口服PPI（2次/d，总剂量≥80mg/d）可为替代用药。

2 钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）

P-CAB如伏诺拉生，可有效抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合，其抑酸起效迅速，还可将胃内的pH值稳定在较高水平，可用于PU的治疗。P-CAB促进胃溃疡、十二指肠溃疡愈合的效果与PPI相当。与PPI相比，P-CAB有药动学、药效学方面的优势，其起效快、抑酸作用更强大、抑酸持续时间长、饮食影响作用小、夜间酸抑制、个体差异小及无CYP2C19多态性等。

3 H2受体拮抗剂（H2RA）

H2RA如如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁，有高度选择性，可抑制胃黏膜壁细胞H2受体，能抑制基础与餐后胃酸分泌，抑酸效果逊于PPI，可减少50-70% 24h基础胃酸分泌，能缓解PU的腹痛、反酸等症状，促进PU愈合，可用于PU的治疗，但其抑酸持续时间短、对上消化道出血等并发症的疗效有限，同时易受饮食影响，易快速耐受。

4 黏膜保护剂

如米索前列醇、替普瑞酮、瑞巴派特、铝碳酸镁、硫糖铝，可促进黏膜愈合，可用于PU的治疗，不推荐为PU治疗的一线用药，可与PPI联用于PU的治疗，能减少溃疡的复发。对难治性溃疡、老年人PU、复发性溃疡、巨大溃疡，建议在抑酸、抗Hp治疗同时联用胃黏膜保护剂。

内源性黏膜保护剂如米索前列醇可增强溃疡愈合能力、加强黏膜防御、促进PU愈合，可用于治疗饮食、NSAIDs、饮酒、压力、吸烟所致的PU；替普瑞酮可促进胃溃疡的修复，不影响胃酸分泌，可用于PU的治疗；瑞巴派特可促进损伤黏膜的愈合，改善溃疡愈合的速度，可用于治疗胃溃疡。

外源性黏膜保护剂如硫糖铝可增强溃疡愈合能力、保护黏膜、促进溃疡愈合，可用于治疗十二指肠溃疡；铝碳酸镁可抗酸、保护溃疡面、修复黏液屏障、增强黏膜修复功能，可用于PU的治疗。

5 抗Hp治疗药物

对合并Hp感染的PU需进行Hp根除治疗，抗Hp治疗药物可促进溃疡愈合和预防复发，推荐铋剂四联方案为根除Hp的经验性治疗，高剂量双联方案（HDDT）可作为Hp感染的初次和再次根除治疗。其中抑酸剂的抑酸强度、持续时间与Hp根除率有关。

铋剂四联方案推荐PPI+铋剂＋2种抗菌药物，疗程建议14d。

含P-CAB的铋剂四联疗法可用于Hp的根除治疗。P-CAB比PPI抑酸效果更强、起效更快、持续时间更长，并不受进餐影响，P-CAB用于Hp根除治疗的疗效不劣于含PPI的Hp根除治疗。

高剂量双联方案（HDDT）推荐阿莫西林1000mg 3次/d或750mg 4次/d，每日总剂量3.0g，与PPI常规剂量每日3或4次，或双倍剂量2次/d，疗程建议14d。PPI多选用雷贝拉唑、艾司奥美拉唑。

6 其他治疗药物

抗焦虑抑郁药物可调节神经功能，缓解神经精神和心理因素。对症治疗药物如解痉剂、促动力药物、抗胆汁反流药物等可缓解PU相关症状如疼痛、消化不良、胆汁反流等。

二.不同类型消化性溃疡的用药

如非甾体类抗炎药物（NSAIDs）所致的PU、胃泌素瘤致促胃液素分泌增多所致的PU。

1 胃泌素瘤或G细胞增生等致促胃液素分泌增多所致的PU

因胃泌素瘤使胃泌素升高，引起胃酸分泌增加，通常表现为胃多发或发生在非典型部位的溃疡，并伴有腹泻。推荐PPI，胃泌素瘤治疗通常使用双倍标准剂量PPI，2次/d用药，行胃泌素瘤根治性手术者，因术前长期处于高促胃液素血症状态，故术后仍需继续抑酸治疗一段时间。

2 非甾体类抗炎药物（NSAIDs）所致的PU

阿司匹林与其他NSAIDs所致的PU推荐PPI等抑酸剂为一线用药，其中推荐PPI为首选用药，其对PU愈合率及其并发出血的保护作用优于H2RA或黏膜保护剂，还在预防上消化道溃疡、糜烂和出血事件方面优于H2RA，止血效果也显著优于H2RA。

抑酸剂PPI、P-CAB可降低阿司匹林所致的PU及其出血风险。低剂量阿司匹林（LDA）联合PPI可降低所致的PU及其出血风险，及预防心血管事件发生。P-CAB不影响LDA的抗血小板效应，且其预防PU作用与PPI相当，可为NSAIDs所致PU的二线预防用药，LDA联合P-CAB可用于预防PU及其并发症。

NSAIDs使用者停药后PU的愈合率很高。NSAIDs所致PU中度风险者（有1或2个危险因素即有不伴并发症的PU病史、年龄＞65岁、同用低剂量与高剂量阿司匹林、使用糖皮质激素/抗血小板药物/抗凝剂）可选用非选择性NSAIDs联合PPI、选择性COX-2抑制剂或联用抑酸剂PPI、P-CAB；NSAIDs所致PU高风险者（有PU并发症病史）可选用选择性COX-2抑制剂联用抑酸剂PPI、P-CAB。

此外，黏膜保护剂对NSAIDs所致PU有一定治疗作用。

3 特发性消化性溃疡（IPU）

IPU是自发或原因不明所致的溃疡，可因黏膜防御与攻击性因素失衡使胃酸分泌过多而造成，其愈合率低于Hp所致PU。

IPU治疗可选用PPI、H2RA等维持治疗，但很难有效预防其复发。

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