同样是胸痛，一个没有认真问病史而误诊，一个没有认真查体而误诊，我们能从中吸取什么教训

今天上午专家门诊，来了一个59岁的男性，因为胸痛2月来就诊，患者因为胸痛曾到数家三甲医院心血管科和呼吸科就诊，曾经怀疑为冠心病，做过冠脉CT检查示冠脉轻度狭窄和轻度心肌桥，肺部CT未见异常，外院医生给予他服用阿斯匹林和降脂药物，但是患者仍然反复胸部隐痛。我问他胸痛的部位，患者指了指胸骨上段左右两侧；

我问：你胸痛严重吗？每次持续时间久吗？

患者：不剧烈，呈隐隐的痛，每次持续大半天，反正就是不舒服。

我问：胸痛是否是固定不变的？

患者：胸痛是游走的，一会儿左，一会儿右。

我问：是否有活动后呼吸困难。

患者：没有。

我继续将问题细化，问：是否提东西上楼比以前要吃力呢？

患者：这2个月的确如此，走路有些吃力。

我问：你既往有活动后或者重体力劳动后呼吸困难吗？

患者：没有

我问：你家族有人有哮喘病史吗？

患者：没有

我问：你有吸烟吗？

患者：有，现在还在吸。

我问：你平时有反酸、打嗝吗？

患者：偶尔有，特别是喝酒的时候会有。

我问：你还有其他什么毛病吗？

患者：我有睡眠呼吸暂停综合征，以前做过睡眠监测显示重度。问完这些情况后，我基本上判定患者可能的问题。患者的胸痛不是因为心脏疾病导致的，而是哮喘。于是我让患者做肺功能检查，结果如下：

我们可以看到患者舒张前后的指标发生了明显的变化，FVC改善了40%，FEV1改善15%，支气管舒张试验阳性。这个病例其实就是胸痛变异型哮喘，临床上并不少见。曾经我孩子初中时的同学就是这个类型，当时这个孩子运动后经常会出现胸痛，但可以自行缓解，曾误以为是肌肉拉伤，后来发现其实就是哮喘。

关于胸痛变异型哮喘，我在之前的文章多次提出，这里就不再详述了，可见以下文章：

这样的胸痛你会误诊吗？

胸痛八年备受折磨问题出在哪  细问病史发现端倪答案肺功能

万变不离其宗，警惕不典型哮喘

但这个病例反映出我们在询问病史的过程中，对于胸痛的细节了解不够仔细和丰富，我们没有全面详细地询问，特别对呼吸困难的询问很多时候遗漏了，结果导致误诊。

前几天，在病房查房时遇到一个病例也很有意思，患者是69岁女性，反复胸痛有多年，也曾在多家三甲医院的心内科和呼吸科就诊，也做了很多检查，包括胸部CT、冠脉CT和心超等一系列检查，均未有阳性结果。

我了解到患者胸痛部位是固定在胸骨下端两侧，于是我轻按患者胸骨两侧，结果发现在胸骨下端两侧肋软骨处有明显压痛。诊断明确了，这就是肋软骨炎，是胸痛常见的原因之一。

我不太相信作为三甲医院的专家会忽略这么重要的体征，于是我反复询问患者，以前就诊时有没有医生像我一样按压过胸壁，患者明确否认，她说之前没有一个医生按压过胸骨。

两个病例，如果说第一个病例还有些复杂，很多医生包括呼吸科医生未必知道；但第二个病例按理来说并不复杂，也是常见的胸痛原因，但竟然会被多位医生漏诊误诊，真是匪夷所思，不得不感慨我们临床基本功现在已经弱化到什么程度，不能不令我们惊醒。

上图 不同部位胸痛常见病因