头面部带状疱疹『爆发痛』的治疗

带状疱疹是疼痛科的常见疾病，其中『头面部带状疱疹』发病率可达20％，尤其好发于老年人。它多由病毒侵入三叉神经半月神经节、面神经膝状神经节所致。带状疱疹后神经痛（PHN）是带状疱疹最为严重的并发症，并且随着年龄的增长发生率显著增高。据统计老年带状疱疹患者中PHN发生率为18.8%，> 75岁PHN达31.7%。

临床中，『爆发痛』通常用来描述癌症患者在基础疼痛控制下发生的一种短暂、强烈的疼痛。从本质上来说是一种难治性疼痛，以突然发生、瞬间达峰、疼痛剧烈为特征，超出患者已控制的背景痛水平。

头面部的带状疱疹常发生在三叉神经的支配区，因其部位特殊，神经血管较为丰富，常常伴随这种类似癌症爆发痛的撕裂或电击样疼痛。这种疼痛不依赖外界刺激，超过烧灼痛或针刺样疼痛。

此类患者通常疼痛程度剧烈，神经损伤严重、口服非甾体类及阿片类药物控制效果不佳，治疗难度大。部分老年患者常因疼痛控制极差，严重影响日常生活、睡眠、情绪及生活质量。同时这种难以控制的“爆发痛”更易发展为PHN。

“爆发痛”机制目前不完全明确，包括以下3种可能的『机制』：

(1)附近周围神经感受器的刺激，由于外周神经的痛觉过敏和痛觉超敏引起刺激区域或附近神经支配区的强烈疼痛，持续时长和刺激时间有关。

(2)伤害感受器，周围组织终端，异构连接的阈值降低使得伤害感受器的敏感性增加。

(3)中枢神经敏化，导致痛阈降低，使损伤的脊髓背角的伤害性被刺激无限放大。表现为疼痛区域扩大，对疼痛的耐受降低，原来正常的神经传入被易化为疼痛。

对于“爆发痛”的治疗，以短时间内降低爆发痛的疼痛强度，减少爆发痛的发作次数，提高患者的生活质量为主。

1 药物治疗

最理想缓解“爆发痛”给药方式为经黏膜给药，近年来国外治疗采用起效迅速、效价强、作用时间维持1小时左右口颊片、舌下片等剂型的芬太尼来控制。但国内尚无经黏膜芬太尼制剂。

因此除黏膜给药以外，阿片类药物还可以通过静脉途径。静脉起效迅速（5 min）、生物利用度100%，在“爆发痛”的使用中效果更为确切，通常仅限于住院的剧烈疼痛患者。

此外皮下注射和肌肉内注射也是临床上较为常用的给药途径，其生物利用度较高（80%-100%），起效迅速（10-15 min）。吗啡肌肉内注射会增加局部刺激，长期反复应用存在吸收不稳定的风险，不推荐作为常规使用途径。

2 神经阻滞

尽早使用神经阻滞，甲钴胺营养神经促进神经修复，激素减轻炎症反应，减轻炎症性疼痛，同时也有利于神经的修复，利多卡因减轻炎症反应，同时通过阻止Na离子的内流，减少神经冲动的发放，最终减少带状疱疹“爆发痛”的发作次数。但效果因人而异，频繁“爆发痛”且程度剧烈者，往往神经阻滞效果差。

另外，『星状神经节阻滞（SGB）』通过改善头颈部的血液供应，抑制交感神经的过度兴奋，减少一氧化氮和前列腺素等缩血管物质的合成与释放，同时减少神经放电，提高免疫功能，增强抗炎作用。可有效缓解带状疱疹“爆发痛”。

3 外周神经电刺激

目前电刺激治疗带状疱疹性神经痛已广泛应用临床，取得良好疗效。但对于带状疱疹合并“爆发痛”的治疗报道较少。

研究报道，对三叉神经带状疱疹性神经痛（V1+V2支）患者，进行DSA引导下三叉神经半月神经节电刺激临时电极植入术，术后随访疱疹区疼痛、瘙痒感面积缩小，睡眠状况改善。患者额顶部、面部、鼻翼部位的疼痛明显缓解。

有文献提出，短时程电刺激对“爆发痛”爆发痛的急性期难治性带状疱疹神经痛患者能降低PHN的发病率。急性期带状疱疹并发“爆发痛”时，PHN的发生率为 47. 9%。经电刺激治疗后，PHN发生率降为33. 33%，且总体有效率为 62. 75%。

此外，有学者对眶上神经行短时程电刺激，随访1年后带状疱疹引起的相关疼痛能减少50%以上，且无并发症。随访6个月后94.2%的患者疼痛明显减轻。相比三叉神经半月节处电刺激，周围电刺激具备操作简单、并发症少、电极不易移位等优点。

4 肉毒素注射

肉毒素（BTX-A ）是肉毒梭菌在生长过程中产生的一种细菌外毒素，已广泛应用于美容、肌肉功能亢进状态、多汗症等疾病的治疗中。近年来发现肉毒素可以有效缓解带状疱疹后神经痛的严重程度。

头面部皮内注射肉毒素可以促进疱疹部位的皮肤愈合，通过放松伤口周边肌肉，减少皮肤张力，从而减弱伤口部位受到的拉力，缩短皮肤愈合的炎症期。不仅减少头面部带状疱疹“爆发痛”的发作次数，降低疼痛程度；并且降低PHN的发生率。该法操作简便，安全性较高，尤其适用于年老体弱患者。

BTX-A 的注射部位多选择头面部“爆发痛”最明显的区域进行皮内注射。选择皮内注射主要基于以下两方面原因：

(1) 痛觉感受器主要集中在真皮层内；

(2) 皮内注射可避免皮下注射阻断肌肉传导而导致的肌肉松弛、上脸下垂、复视、表情肌瘫痪等并发症，提高了BTX-A 应用的安全性。

注射方式主要分为棋盘式注射和扇形浸润式注射两种。棋盘式注射常采用小剂屋、高浓度的BTX-A(100 U/4 ml)，注射间距l-3 cm，每点注射2.5-5.0 U或0.1-0.2ml；而扇形浸润式注射常采用大剂量、低浓度的BTX-A (100 U/20ml)。根据疼痛区域确定几个进针点，从每个点呈扇形向多个方向注射，每个方向注射2.5-5.0 U或0.5-1. 0ml。

参考文献

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