左主干急性闭塞支架术后死亡

1 病例资料

患者男性，62岁，因间断胸痛半个月，加重5小时急诊入院。

身高165cm，体重65kg，BMI 23.8。

入院时间：2020-11-16

患者半个月前出现胸痛，于快步走路或劳累后出现，位于胸骨后，呈闷痛，持续约数分钟，休息可缓解，未重视。5小时前无明显诱因出现剧烈胸痛，呈闷痛，伴出汗、胸闷、气短，持续不缓解。至外院就诊，ECG提示急性心肌梗死。给予口服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg，为进一步诊治转入我院。

危险因素：高血压病史3年，最高150/100mmHg，降压药不详，血压控制在120/80mmHg。否认吸烟、饮酒史。

入院查体：心率98次/分，血压87/62mmHg。神志清，精神差，面色苍白，额头出冷汗，双肺中下肺野可闻及湿啰音。

心脏超声：EF 47%，EDV 96ml，左心室 40/52mm。

心电图：aVR ST段抬高，急性前壁、高侧壁心肌梗死。

实验室检查

WBC 13.68×10⁹/L

肌钙蛋白I 0.184ng/ml

肌红蛋白263ng/ml

肌酸激酶同工酶10.3ng/ml

NT-pro BNP 33.55pg/ml

术前感染四项：小三阳

动脉血气：Lac 3.3mmol/L

2 入院诊断

急性前壁、高侧壁心肌梗死

    心功能Ⅳ级（Killip分级）

冠状动脉粥样硬化性心脏病

高血压病2级（很高危）

室性早搏

乙肝小三阳

加服替格瑞洛180mg，急诊上台，备IABP。

3 急诊冠状动脉造影

左主干闭塞，右冠脉给前降支提供逆向供血。

4 策略

循环支持：立即置入IABP，必要时ECMO。

血栓抽吸。

简单操作，尽可能保留主要血管，减少慢血流发生。

5 治疗过程

6F EBU 3.5指引导管，导丝分别进入前降支、对角支，LAD到LM血栓抽吸，2.5×20mm球囊扩张，左冠脉恢复3级血流，左主干末端严重狭窄。

左主干到前降支植入3.5×38mm支架，3.5×15mm非顺应性球囊支架内后扩张。

Pilot 50导丝穿网眼进入回旋支，3.5×15mm非顺应性球囊、2.0×20mm球囊对吻扩张。

最终结果：

CRUSADE评分：25（低危）

6 抗栓策略

阿司匹林100mg qd

替格瑞洛90mg bid

依替巴肽

低分子肝素0.2ml bid

7 术后治疗

维持生命体征平稳。

抗栓、抗凝、调脂稳斑、抗心衰、抗感染。

维持内环境稳定。

监测出入量。

预防应激性溃疡。

锁骨下静脉置管，监测CVP。

血压85～94/52～86mmHg（小剂量去甲肾上腺素、多巴胺）、心率82～95次/分，SaO₂ 97％～98%。

术后心电图：

8 11-20 病情变化

Lac进行性升高。

12:45 患者气喘，给予西地兰、呋塞米40mg、托拉塞米20mg，少尿（尿量170ml ）
15:00 患者血压下降70/50mmHg，心率110次/分，SaO₂ 93%，无创呼吸机

肾内科CRRT（血浆）：

22:35 患者突发意识丧失，四肢抽搐，呼吸减慢，心电监护提示室颤，停止CRRT，心肺复苏，气管插管，电除颤，去甲肾上腺素30ml/h，多巴胺15ml/h

23:25 患者心跳、呼吸恢复

心肺复苏50分钟，患者意识由深昏迷—谵妄—嗜睡。

复苏前：

复苏后：

复苏后患者多脏器功能衰竭：

◆ ◆ 心功能下降

ECG：阵发性房颤。

UCG：EF 20%。

积极CRRT、呼吸机、IABP等辅助支持下，患者心功能无明显改善。

IABP基础上是否应联合ECMO？

◆ ◆ 肺水肿、肺部感染

11-18 胸片提示肺部感染，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g bid

心肺复苏后，持续CRRT，调整为3g、q8h

11-30 因血小板进行性下降，换用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g tid

12-09 停用抗生素

动态复查胸片：肺水肿、肺部感染

多次痰培养、血培养+药敏

G试验、GM试验：阴性

呼吸道定植菌：未进行抗真菌治疗。

◆ ◆ 肝功能衰竭

胆酶分离现象：肝脏大块或亚大块坏死。

免疫力低下，体内乙肝病毒复制。

综上，诊断慢加急肝功能衰竭。

① 保肝（多烯磷脂酰胆碱）、利胆（丁二磺酸腺苷蛋氨酸）

② 新鲜冰冻血浆、白蛋白

③ 抗病毒：恩替卡韦

④ 乳果糖通便、醋酸灌肠，预防肝性脑病

⑤ 人工肝：血浆置换、胆红素吸附

乙肝病毒转阴，但胆红素仍进行性升高，提示预后差。

◆ ◆ 凝血功能障碍

D-二聚体明显升高，PT/APTT延长，PLT进行性下降：DIC。

输注新鲜冰冻血浆、血小板

停用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠

皮下注射TPO

凝血功能逐渐改善，PLT进行性下降。

调整抗栓方案为：硫酸氢氯吡格雷75mg qd，低分子肝素减量。

抗栓方案是否合适？

◆ ◆ 肾功能衰竭

无尿，持续CRRT治疗。

12-13 患者病情进一步恶化，血压、血氧、心率下降，经抢救无效死亡

9 病情小结

① 老年男性，LMT急性闭塞导致急性广泛前壁心肌梗死。

② IABP辅助下开通LMT闭塞病变。

③ 心源性休克合并恶性心律失常。

④ 心肺复苏术后出现多脏器功能衰竭。

10 经验教训

① 急性心肌梗死以左主干急性闭塞最为凶险，死亡率高达50%。

② 此类患者应尽可能缩短D to B时间，最大可能挽救濒死心肌。

③ LMT急性闭塞患者的成功救治，以下因素缺一不可：

及时到医院；

侧支建立；

及时开通血管；

有力的循环辅助。