驱动压力：不使用食管压力测量方法的误区

我阅读了 Oriol Roca 等人的文章，对作者为确定床旁评估驱动压力的方法所做的努力表示赞赏。这种方法让许多临床医生无需测量食管压力就能轻松评估肺部负荷。虽然我完全同意作者的观点，但我担心这些方法的局限性没有被提及。

首先，作者应该提到，跨肺压（ΔPL）被认为是比驱动压（ΔP）更重要的指标。作者介绍了一项研究，其中ΔP 与ΔPL 在限制 60 天死亡率方面没有显著差异，他们还表明胸廓弹性可能与疾病严重程度有关，ΔP 的变化可以评估疾病严重程度。考虑到他们的研究是一项观察性研究，以及应变的概念，笔者认为ΔPL 比ΔP 更适合作为预防 VILI 的指标，而且有必要采用准确的方法来评估ΔPL，具体如下

其次，确定 ΔPL 的闭塞压（Pocc）系数 0.66 并非对所有患者都是恒定的。跨肺压由胸壁和呼吸系统弹性的比率决定。由于该比率因患者而异，Gattinoni 等人在他们的文章中指出，如果不测量食道压力，就不可能知道气道压力是否对患者有害。将系数 0.66 应用于接受ΔPL 评估以预防呼吸机诱发肺损伤（VILI）的患者是很困难的，因为该比率的值各不相同。

因此，将闭塞压和气道压分别相加的方法可能会高估驱动压。尤其是气道阻力较大的患者，吸气开始与肺泡压力峰值之间存在时间差，可能会误导临床医生对肺泡压力峰值时间的认识（图 1）。

图 1 如果要确定肺的应变，我们需要考虑肺泡压力 (Palv) 和食管压力 (Pes) 的时相。如果时相不一致，将两者的峰值相加可能会高估跨肺压力 (PL)

Gattinoni 等人指出，即使会增加医生和护士的工作量，也应该测量食管压力。虽然简单的床边测量方法很重要，但我们认为，通过食管压力测量准确评估跨肺压对患者的预后更有意义。

作者回复：

感谢 Ono 对我们手稿的关注和评论。在我们之前的文章中，我们认识到在评估呼吸机诱发肺损伤的风险方面，我们应该测量跨肺驱动压（ΔPL）。这是因为呼吸系统的驱动压力（ΔP）也考虑了胸壁扩张所需的压力。然而，假设大多数患者在入住重症监护室（ICU）期间胸壁弹性不会发生显著变化，ΔP 的任何变化都可能反映出 ΔPL 的变化。因此，ΔP 的变化可用于监测肺损伤的演变，并评估对不同临床干预措施（如改变呼吸机设置）的反应。

关于使用闭塞压（Pocc）估算动态 ΔPL 的问题，Bertoni 等人的研究表明，该系数在不同患者之间以及随着时间的推移都相当稳定。尽管预测值和测量值之间的一致性对于直接估算动态ΔPL 可能并不完全准确，但它能以较高的灵敏度和特异性确定是否存在过高的动态ΔPL。最近，基于 Pocc 的方法也能以极高的准确性检测出高肺应力（动态 ΔPL 高于 20 cmH2O）。

我们同意 Ono 的观点，即在存在空气潴留的情况下，用 Pocc 方法测量动态 ΔPL 可能会高估 ΔPL。在每个患者中，高估的程度可能与内在呼气末正压的水平相似。因此，可以使用公式中的总 PEEP 来部分纠正这种高估。不过，还有两点需要注意。首先，据报道，急性呼吸窘迫综合征患者的固有 PEEP 水平非常低。其次，高估ΔPL通常比低估ΔPL危险性小，这会导致在设置呼吸机方面更具保护性。

最后，人们也承认食管压力能提供宝贵的生理信息。事实上，使用 ΔP 和 Pocc 测量可作为一种筛选方法，以确定哪些患者可从食管压力监测的跨肺压力测量和吸气努力评估中获益最多。