心肌炎：重症学者的启蒙

急性心肌炎一般是一种有时限性的心肌炎症性损伤，主要影响青少年和青壮年。在大约75%的急性心肌炎患者，表现为胸痛和左心室射血分数(EF)保留，病程为良性。相反，在25%的患者中，心肌炎可以有复杂的表现，包括左室收缩功能障碍、室性心律失常或急性心力衰竭(HF)。约3-9%的患者在入院时或入院后早期（<48小时）出现心源性休克，被称为暴发性心肌炎(FM)。FM的治疗是心脏重症医生特别感兴趣的，在这里，我们提出了对成人患者进行管理的一般建议。

FM的病因可继发于感染（主要是病毒性感染）、全身自身免疫性疾病、药物、有毒物质或很少的疫苗。最近，遗传基础被认为是一部分FM患者的伴随病因/促成机制。与最初的触发因素无关，随后的炎症反应才是心肌损伤的原因。根据来自3个多中心登记的725例患者（92%经组织学证实），成人出现FM时的中位年龄为42-54岁，男性患病率为50-60%。

暴发性心肌炎的短期和长期预后分析

两个独立的注册中心估计FM患者60 - 90天的死亡率或心脏移植需求（HTx）为28-29%。住院后7年，死亡或HTx发生率约为48%。在第三个注册中心(CHANGE PUMP-2研究）的90天和6年时观察出相似的结果，估计死亡率、HTx或长期左心室辅助装置(LVAD)植入率分别为34%和43%。在国际FM登记中，与较差的长期预后相关的因素是巨细胞性心肌炎(GCM)(与淋巴细胞性心肌炎(LM)相比，风险比[HR] 3.03)， QRS间期>120 ms (HR1.74)，并要求临时机械循环支持(t-MCS)装置，而不是主动脉内球囊泵(IABP;HR3.27)。在CHANGE PUMP-2研究中，决定90天综合结果的因素是静脉动脉体外膜氧合(VA-ECMO;入院时室性心律失常(HR 3.40)，未进行心肌内膜活检(EMB, HR 1.76)。在日本FM登记中，与90天死亡或HTx相关的因素是年龄较大(HR 1.45)、非窦性心律、入院时LVEF<40% (HR 2.14)、第一天室性心律失常(HR1.64)。此外，根据体外生命支持组织(ELSO)的登记，850名疑似FM患者需要VA-ECMO的住院死亡率为34.9%。

临床怀疑，初步识别，鉴别诊断

急性心肌炎必须被认为是心源性休克的原因之一。呼吸困难占74-86%，胸痛32%，晕厥18%，发热60-67%，胃肠道症状(恶心/呕吐或腹痛)29-38%。心电图(EKG)异常的大约占94%。QRS> 120ms和室性心律失常是高危标志。晚期房室传导阻滞可能需要临时起搏器，并引导病因学诊断向特定病因(即，心脏结节病，GCM，莱姆心脏炎，免疫检查点抑制剂[ICI]相关心肌炎等)。超声心动图可显示严重
左室和右室收缩损伤，可伴有正常或近似正常的心室尺寸。也可出现心包积液，有时需要心包穿刺，心室内血栓也可以见到。生物标志物，如高敏肌钙蛋白和N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)在几乎所有FM患者中都升高。与心肌炎的心源性/分布性休克相似的常见原因包括急性冠状动脉综合征，以前未确诊的特发性心肌病表现为急性心衰，原发性室性心律失常导致急性左室收缩功能障碍，感染性心肌病(与FM相比一般呈现高水平的C反应蛋白和降钙素原)，中毒(如可卡因)和Takotsubo综合征。相比之下，罕见的病因包括嗜铬细胞瘤、全身毛细血管渗漏综合征、Shoshin综合征(即急性脚气心肌病)、急性肾上腺功能不全/危象、高炎症综合征，如成人多系统炎症综合征(MIS-A)，以及新发的严重甲状腺功能减退症。

初始管理和t - MCS

即使没有试验支持它们的使用，FM患者也需要正性肌力药物或t-MCS。提供充分的循环支持是首要目标，应优先于EMB。由于心肌炎通常是可逆的，临时装置如IABP、VA-ECMO或微轴流泵可有效改善血流动力学。正性肌力药物的选择通常以中心为基础。国际注册数据显示，多巴酚丁胺是最常用的肌力药物(58.7%)，肾上腺素和去甲肾上腺素也常被使用(分别为43%和41.2%)。考虑到潜在快速变化的情况，我们一般建议不要使用过大剂量的肌力药物来维持足够的器官灌注，而更倾向于早期使用t- mcs，因为没有数据指导这种推荐和选择。ELSO注册分析也建议及时定位t-MCS，在与死亡率相关的变量中，VA-ECMO开始时存在较低的pH和较低的平均动脉压。FM患者应转诊到有t-MCS经验的三级中心，最好有HTx经验和有EMB经验的三级中心。VA-ECMO通常是心源性休克合并严重双心室功能障碍和/或严重氧合问题患者的首选(图1)。有研究表明，通过血流动力学和抗炎机制，使用减少左室后负荷的装置，如微轴流泵，单独使用或与VA-ECMO联合使用，比单独使用VA-ECMO更有利于心肌恢复。然而，在VA-ECMO支持的患者中，IABP仍经常用于左室机械减压(22.4%至60.6%)，而在最近的一系列研究中，微轴流泵与VA-ECMO联合使用的比例为3-9.3%。如果没有从t-MCS脱机2至3周，可考虑LVAD或紧急HTx。推荐的心衰药物应在临床耐受时开始使用，以促进心肌恢复。由于双心室受累，HTx通常是首选。有心肌炎病史的患者接受HTx治疗的长期结果与其他病因相似。

心内膜活检  

虽然EMB是由指南推荐的(I类推荐，证据B基于美国心脏协会科学声明)和专家，EMB在心源性休克或疑似心肌炎中的应用仍然不足。EMB的诊断率因病因而异，并可能受到活检部位的影响。在VA-ECMO患者中，EMB对急性心衰病因的诊断率在39% - 78%之间。右侧EMB通常是首选，根据两个注册表，68-91%的患者接受了右侧EMB。根据作者的经验，在VA-ECMO支持的患者中，首选结合透视和超声心动图引导的右室侧EMB，首选采样位置是隔膜，以减少潜在的并发症，如填塞。EMB检查结果可以确认心肌炎的诊断，评估炎症浸润的程度，并定义特定的组织学亚群，从而导致预后和治疗影响。例如，GCM与预后不良相关(60天死亡率或HTx为63%，LM为21%，嗜酸性心肌炎为26%)。心肌病毒基因组检测被2013年欧洲心脏病学会立场声明推荐，尽管其临床和治疗意义仍存在争议。最常见的EMB并发症是需要心包穿刺的心包积液(4.7%); 3度房室传导阻滞(4.4%)和心脏骤停(3.8%)。据报道，在经验丰富的中心，总的手术并发症为1%。在VA-ECMO上进行EMB的患者并发症发生率可能更高。总之，EMB在治疗FM方面具有临床相关性;然而，必须由经验丰富的操作员进行。

免疫调节治疗

专家一致认为，GCM患者需要免疫抑制，包括阻断T细胞反应（如抗胸腺细胞球蛋白和环孢菌素）与高剂量静脉注射皮质类固醇联合使用。嗜酸性粒细胞病因的患者可受益于脉冲式静注皮质类固醇(即，1 g甲基强的松龙)。高剂量类固醇和其它有效的免疫抑制剂也是ICI诱导的心肌炎的治疗选择。根据FM病因（嗜酸性肉芽肿伴有多血管炎及弓形虫病），推荐除皮质类固醇外的特殊治疗。建议使用皮质类固醇治疗心脏结节病，这种病很少表现为FM。另一方面，免疫抑制在不是继发于ICI或系统性自身免疫性疾病的LM上仍有争议。MYTHS试验是一项国际单盲试验(NCT05150704)，将评估1 g甲基强的松龙3天给药对特发性急性LM合并急性HF的高危患者的疗效，包括需要t-MCS的FM患者。

核心信息

综上所述，为了改善疑似FM患者的预后，早期识别并转诊到及时提供t-MCS的三级中心，如果存在适应症并且有条件，建议使用EMB，并有专门的心肌炎专业知识。应考虑皮质类固醇治疗，以防止不可逆的心肌损伤和其他疾病特异性治疗。这些建议可以用缩写词来概括R2-ABC(识别，转诊，积极循环支持，尽快活检，并考虑皮质类固醇;图1)。