陈前军教授:三阴性乳腺癌新辅助治疗的临床争议与经验

2018-11-22 佚名 ioncology

三阴性乳腺癌通过新辅助化疗将局部晚期乳腺癌不可手术变为可手术,对于肿瘤较大且有保乳需求的早期乳腺癌,通过新辅助化疗将不可保乳变成可保乳早已成为共识。然而以探寻化疗“敏感性”信息为目的而对部分早期三阴乳腺癌(可手术、可保乳)进行新辅助治疗尚存争议。那么,哪些三阴性乳腺癌患者适合新辅助治疗,又有哪些手段可以优化和补充?

三阴性乳腺癌通过新辅助化疗将局部晚期乳腺癌不可手术变为可手术,对于肿瘤较大且有保乳需求的早期乳腺癌,通过新辅助化疗将不可保乳变成可保乳早已成为共识。然而以探寻化疗“敏感性”信息为目的而对部分早期三阴乳腺癌(可手术、可保乳)进行新辅助治疗尚存争议。那么,哪些三阴性乳腺癌患者适合新辅助治疗,又有哪些手段可以优化和补充?

三阴性乳腺癌选择新辅助治疗的指征

三阴性乳腺癌的新辅助化疗需要关注两个关键词:一是“亚型”,即三阴;二是“新辅助化疗”。不同亚型患者选择新辅助治疗的指征应该不同,对于以服务于手术为治疗目的的新辅助化疗的患者有以下几个标准:第一是局部晚期乳腺癌,暂时不能手术,需要通过降期以后进行手术的患者;第二是肿瘤较大但有保乳需求的患者,那则需要新辅助化疗中缩小肿瘤再进行保乳;第三个是指南(如NCCN指南)里提到对化疗潜在敏感的淋巴结阳性的肿瘤患者,如通过新辅助化疗后,预期可以将淋巴瘤阳性转阴的患者,这一类患者可以有选择地进行前哨淋巴结活检,避免腋窝扩清,也是服务于手术。

另外一类患者新辅助治疗目的是为探寻化疗敏感性信息。2017年St Gallen共识指出HER2阳性型和三阴型Ⅱ期以上均可进行新辅助化疗。但大家都知道,Ⅱ期乳腺癌显然包括肿瘤直径大于2cm且淋巴结阴性的患者。举个例子,遵照共识,若患者肿瘤为2.5cm的三阴型乳腺癌,即使淋巴结是阴性的,也可以进行新辅助化疗。对这类患者,新辅助化疗的目的不是为了手术,更多的是对化疗敏感的判断,以便检验标准含蒽环、紫杉方案新辅助化疗后,肿瘤是否完全缓解(pCR),如果未达到pCR,可考虑在术后辅助治疗阶段,进行卡培他滨强化。日韩联合CREATE-X研究表明该方法使得患者5年DFS提高6.3%,OS提高5.4%,效果良好。该研究入组人群均为Her-2阴性患者,包括三阴性、LuminalA、LuminalB型,亚组分析显示更多的获益患者集中在三阴性人群。NCCN指南因为这个研究作了更新,对此类人群中的三阴性患者,如果新辅助化疗未达完全缓解,则后面辅助阶段进行卡培他滨强化。

可以看出,St Gallen共识中,这类患者的新辅助治疗指征比我们以服务于手术为目的的指征更宽,而以其代表的乳腺癌新辅助化疗指征要考虑“亚型”,在近两年乳腺癌新辅助治疗的理论变化上引起了比较多的争议。

如何进一步优化三阴性乳腺癌的新辅助化疗?

近两年关于三阴性乳腺癌的热点话题之一就是考虑新辅助化疗方案中铂类药物是否可以进行加法。我个人觉得应慎重对待。我们刚刚提到三阴性乳腺癌的辅助化疗指征实际上已经分为两个版块:第一类是服务于手术的人群,第二类是服务于化疗敏感性信息判断的人群。

对于第一类患者,我们除了考虑治疗对生存的影响外还要兼顾手术范围,尽量缩小手术范围带来的影响。对这类患者,我觉得可以考虑在蒽环和紫杉类方案的基础上选择性增加铂类药物,尤其是不可手术的局部晚期乳腺癌。为什么呢?因为GeparSixto研究和CALGB40603研究都表明在蒽环紫杉的基础上增加铂类pCR可提高14%~16.3%,对生存无不良影响,甚至GeparSixto还提示其能改善生存。铂类药物的增加同时也会增加以血液毒性为主的不良反应。所以,对于不能手术但需要降期行手术的患者,蒽环基础上增加铂类,在顾及患者身体状态,避免选择高龄患者,选择身体状态好的年轻患者是是可以接受的。

在第二类患者中,若患者是肿瘤2.5cm,淋巴结阴性的三阴性乳腺癌,使用铂类方案就会带来很多问题。第一问题是逻辑悖论,我们不会在三阴乳腺癌辅助化疗的设计中加铂类药物,但是,若在新辅助治疗中加铂类药物的话,就会带来一个问题,这两种策略的不同之处只是手术时点的改变,也就是手术时点一个是在化疗前,一个是在化疗后,但是我们却设计了一个含铂类方案,另一个却没有。也就是说手术时点的变化改变了你的治疗决策,大家都知道这是一个比较荒谬的结论,因为系统治疗决策主要取决于肿瘤临床特征、肿瘤分子生物学行为以及患者特征等,手术时点不应该影响系统治疗决策;第二个问题是影响后续辅助治疗决策,假如新辅助化疗增加了铂类药物,患者并未达pCR,那么后续我们就不清楚到底是否需要用卡培他滨进行强化。所以对这类患者,我个人是不建议加铂类药物的。

对于接受过新辅助化疗的三阴性乳腺癌患者,如何制定辅助治疗方案?

对患者而言,除在新辅助化疗期间疾病进展外,均建议按预设周期足程打完新辅助化疗再进行手术。辅助化疗后可能存在两种情况,第一种是原发病灶和淋巴结完全达到pCR,这类患者化疗就到此为止,无需强化治疗;第二种是原发病灶和淋巴结仍然有残留癌,尤其是残留浸润性成分癌,即未达到pCR的患者,我们建议在术后辅助化疗阶段进行卡培他滨强化。



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  1. 2019-06-15 cqykthl

    TNBC的确让临床医生头疼

    0

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