安宁疗护上海模式：社区运营蔚然成风，运行多年难扭亏损
2017-12-20 刘登辉 健康点healthpoint
尽管安宁疗护已运行多年，社区临终关怀服务依然难掩亏损之势，人力、资金等运营压力始终存在，安宁疗护的上海模式备受考验。
尽管安宁疗护已运行多年，社区临终关怀服务依然难掩亏损之势，人力、资金等运营压力始终存在，安宁疗护的上海模式备受考验。
一封琼瑶的生前遗嘱和《寻梦环游记》让原本几乎无人问津的安宁疗护火了一把，给全国人上了一堂生动的死亡教育课。作为上海市首家开展安宁疗护也是坚持时间最久的社区医院，每年都有数百名位于生命终末期的患者在临汾路街道社区卫生服务中心安详离去。现如今，以它为蓝本的社区安宁疗护模式已在上海全面推开，形成了地地道道的上海模式。
不过，尽管安宁疗护已运行多年，社区临终关怀服务依然难掩亏损之势，人力、资金等运营压力始终存在，安宁疗护的上海模式备受考验。究竟上海模式的经验与特色是什么、临终关怀服务的出路何在？
社区化运营打造上海模式
截至2016年年底，中国60岁及以上人士占总人口的比例达16.1%。伴随着人口老龄化程度的不断加剧，帮助老年人走好人生最后一段路的医疗需求也逐渐提上了日程。相比于传统上以治病救人为目的的医疗体系，近年来倡导临终期不接受创伤性抢救措施、安详离开人世的安宁疗护被越来越多的人所认知。
不过，长期以来，关于安宁疗护的运营主体归属一直存在争议，各地在探索实践中形成的模式亦各有不同。刘登告诉健康点，从全国范围来看，目前安宁疗护的运营主体尚未有明确方向，二三级医院、社区卫生服务务中心乃至老年护理院或养老院等社会养老机构都有分布。
资料显示，在上海76家安宁疗护试点单位中，除了一家社会办医院和两家独立建制的老年护理院外，其余全部是社区卫生服务中心。不难看出，上海走的是社区安宁疗护方式，而临汾社区卫生服务中心正是这一模式的开拓者。
据刘登介绍，早在1994年，临汾街道就在中国生命关怀协会生命关怀研究中心主任施永兴的带领下开始将安宁疗护的海外经验移植到自己的社区医院做实验，引入涵盖身体、心理、社会及灵性全方位的舒缓医疗。碍于伦理因素，临汾社区卫生服务中心将收治对象特定为肿瘤病情不可逆的患者。
从2016年12月1号到今年11月31号，一年时间社区医院共收治234个病人，其中有179人死亡，基本上每两天去世一名病人。此外，相比于国外长达6个月的临终期，临汾社区卫生服务中心目前主要收治预计生存期只有1-2个月的晚期肿瘤患者。
上海对于癌症晚期患者的临终关怀还有一段插曲。2012年，市民秦岭给时任上海市委书记的俞正声写了一封公开信，诚恳道出一位癌症患者家属的艰难心路。此后俞正声给秦岭的回信被公开，在回信中，俞正声承诺，“在癌症晚期病人的关怀上，争取在制度上有所前进。”
从当年起，上海开始设立“舒缓疗护”病房并将“临终关怀”列入市政府实事项目，要求全市18家社区卫生服务中心为肿瘤晚期患者提供居家和住院相结合的舒缓疗护服务。2014年，上海市政府又将新增1000张安宁舒缓疗护床位列为政府实事项目之一。截至2014年底，上海在“舒缓疗护”项目上投入4000余万元，已有76家市级舒缓疗护试点单位，有机构舒缓疗护床位890张，居家舒缓疗护床位801张，3年间累计服务临终患者6000余人，减少无效医疗6000余万元。舒缓疗护项目还曾以最高分被评为2014年度上海市社会建设十大创新项目。
这一过程中，社区医疗机构发挥了最为重要的作用。为了更好地预测病人临终期，社区医院结合以往病例并联合专家学者专门设计出临终病人病情评估量表，根据上级医院诊断报告对生命体征状况、日常生活自理状况综合评分，预估生存期是否达到临终阶段，参与制定上海市机构舒缓疗护（临终关怀）工作指南，逐渐摸索出一套适合上海社会环境和社区医院条件的安宁疗护方式，如今这套标准已在全市范围内铺开。
今年9月，国家卫计委选定包括北京市海淀区、上海市普陀区、吉林省长春市、四川省德阳市和河南省洛阳市作为全国首批5个安宁疗护试点地区，其中，上海市普陀区代表的正是以社区卫生服务中心为运营主体的安宁疗护模式，很快，这一模式就会面向全国推广。
在刘登看来，北上广肿瘤医院床位一床难求，二三级医院开展对医疗服务需求相对较低的舒缓医疗本身就是资源浪费，难以实现医疗资源的合理配置，进而加剧医疗资源不平衡的现状。而宁养院、养老院等社会机构医疗水平差，承担死亡风险的意愿很低，做舒缓疗护很难展开拳脚。与此同时，以大型公立医院开展安宁护疗起步的中国台湾地区也逐渐开始向社区居家舒缓治疗模式转型，以减轻护疗成本压力。
资料显示，5年来上海市安宁疗护试点单位中，患者平均住院日29天，人均住院费用4840.81元；居家安宁疗护每位患者的平均服务时间为46天，人均费用为809.69元，累计减少不必要的医疗支出1.1亿元，社会效益明显。“无论是从经济成本、安全顾虑还是理念考虑，社区运营都是性价比最高的”。
不过他也补充道，与其他经济欠发达地区相比，上海社区卫生服务中心能做起来是基于得天独厚的地狱优势与政策支持。“北上广一线城市社区卫生服务中心发展的情况做安宁疗护是可以的，而三四线城市社区卫生服务中心的因为运行和医疗资源分布问题，很难开展下去。”
运营多年成本压力犹在
作为上海市临安宁疗护服务的先行者，尽管临汾社区卫生服务中心已经探索十多年，但人才、资金等运营成本压力始终存在。用刘登的话说，现在的工作只是“小荷才露尖尖角”。
相比于传统的医疗服务，安宁疗护更讲究对病人的社会属性和精神属性等方面的关怀，需要跨学科之间的积极合作，对医疗团队的要求也就更高。
“我们的特色就是跟患者及其家属做好沟通，切入到患者社会价值的获得感和人生的闪光点，让他能够释怀接受坦然离开”，在临汾社区卫生服务中心从事多年安宁护理工作的张敏护士向健康点介绍道。
按照《上海市机构舒缓疗护（临终关怀）工作指南》的要求，社区卫生服务中心应配备分管主任、临终关怀科主任、主治医师、医务护士专职人员，建议配备医务社工，应当配备与开展社区居家舒缓疗护业务相应的药师、心理师、康复师和营养师等人员，有志愿者组织。不过这套标准对于绝大多数社区卫生服务中心都是奢求。
“我们这里相对来说是人多的，但是感觉人还是不够，心理咨询师是医生兼职，工作量很大。护理人员也不多，安宁护士理想状态8-10张床1个安宁护士，现在只有1个护士，其他专业成员更是非常缺乏，”刘登说。
现有的医疗服务体系仍旧是以治病救人为主，倡导尊严死的安宁疗护在中国并未发展成为一门学科，使得整套服务体系面临医教研体系难以建立的困境。不过刘登认为，相比于医学内部系统的人才，社工、灵性关怀人员等外部队伍才是制约安宁疗护发展的关键。
以社工为例，社工的发展依托于民政局，而医疗系统和民政系统是两个不同的系统，如何实现两个系统互联互通非常重要。“二三级医院要求必须要配备社工，但是社区医院还没有这个口子，社工的技能不能在系统内部得到承认，也是造成社工团队没法进入到安宁疗护团队的重要因素”。
除了人才困境，临汾社区卫生服务中心的资金运转也是捉襟见肘。目前安宁疗护服务支付方式主要来自医保支付、政府补贴、社会募捐等等，其中医保支付是最大来源。据病房主任黑子明介绍，由于舒缓疗护不需要很多治疗，目前单人医保收费每天保持在180-200元上下，政府每张床位每年补贴1万块，而社会捐助寥寥无几。
此外，受制于商业保险只有在二级医院以上甚至是指定医院才能报销的限制，主打社区安宁护疗模式的上海社区卫生服务中心在现阶段接入商业保险的可能性微乎其微。
“目前来看，经费还是制约临终关怀发展的最大问题，舒缓疗护病房整个也是亏损的，很多服务项目比如心理咨询、芳香疗法、水疗、患者家属教育等等没能纳入收费项目，做这些的意义其实比医疗更有价值，但是工作量上体现不出来，”刘登说。
此前全国政协副主席韩启德在接受财新记者采访时就曾表示，目前对安宁疗护的医保报销待遇偏低，运转相当困难，要继续推进安宁疗护的发展，医保支付方式等配套措施很关键。
而要想破解这一难题，更应该对症下药。“医疗服务要保持公立性，但医保需要给我们支持，如果有可能的话推行单病种打包付费，如果不打包就要把我们现有的额外工作去收费，同时也要给予运营经费一定补助”，刘登说。
好在政府已然注意到了这点，今年2月，卫计委一天连发三文对安宁疗护中心的基本标准、管理规范和实践指南作出界定，随着政府和社会的持续关注，安宁疗护的风口也许即将到来。
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