遇到低射血分数的患者，麻醉管理怎么搞？

患者术前访视中.......

打开超声心动图报告，瞬间就感觉到有点棘手了，患者EF值不到30%，冠心病合并左心室壁心肌梗死，左心运动搏幅普遍减低，这是典型的『左心功能不全』啊，麻醉风险很高。

对于麻醉医生而言，遇到困难也要迎难而上，为患者围术期安全保驾护航，因此遇到低射血分数的患者，麻醉管理应该怎么做？

首先，让我们先一起了解下基本概念：

『射血分数』(ejection fraction，EF)指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比，正常值为50-70%。射血分数=心室搏出量/心室舒张期容积。

心室收缩时并不能将心室的血液全部射入动脉，正常成人静息状态下，心室舒张期的容积：左心室约为125ml，右心室约为137ml，搏出量为60-80ml，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大。正常情况下左室射血分数为≥50%；右心室射血分数为≥40%。若小于此值即为心功能不全。

其次，如何在术前评估时，把握重点呢？

其余评价心功能的术前特殊检查包括：ECG、动态心电图、超声心动图、射血分数（EF）、冠脉造影等。

要做到更好的麻醉管理，注意以下的要点：

麻醉总原则

避免心肌缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡。通过调控影响心肌氧供需平衡的各种因素，使围术期心肌氧供需保持平衡。

麻醉中需解决的关键问题

• 应尽量避免和积极治疗心动过速。

• 积极治疗心律失常，尤其严重的心律失常(如频发室早、短阵室速、Ⅲ度房室传导阻滞等)。

• 保持足够的血容量，既避免输入过量，又要避免不足，避免血流动力学剧烈波动，并应适量应用升压或降压药。

• 避免缺氧、二氧化碳分压过高或过低。

• 纠正电解质和酸碱平衡的紊乱，尤其血钾变化。

麻醉方式选择

心脏病方面考虑:病变类型、严重程度及治疗情况，手术疾病对心脏病及血流动力造成的影响。

手术方面考虑:手术部位、类型、手术大小和时间长短及其对血流动力的影响。

无论何种麻醉均应达到下述要求:

• 镇痛完全，避免过度应激。

• 无明显心肌抑制作用。

• 不明显影响心血管系统的代偿能力。

• 不增加心肌氧耗和促发心律失常。

01 局部和区域神经阻滞

1.仅适用于体表和肢体小手术。

2.需镇痛完全，并避免病人紧张。

3.可适量辅助应用镇静、镇痛药。

02 椎管内阻滞

蛛网膜下腔阻滞:

1.平面应<T10，以免血压剧降，注意补充血容量。

2.适用于会阴、肛门和下肢手术，也可用于前列腺、膀胱、和子宫等手术。

3.轻比重腰麻或重比重腰麻选择。

连续硬膜外阻滞:

1.分次小量用药对血压的影响较缓和，术中加强管理、适量补充血容量，可维持血流动力学的稳定。

2.如病人心功能良好，即使是上腹部手术也可选用。

3.术后保留导管镇痛，对危重病人有利。

腰-硬联合麻醉：

1.有限的腰麻平面低浓度低剂量

2.硬膜外衔接好低浓度小剂量分次注入麻醉前适当扩容

3.吸氧

4.早用小剂量麻黄素控制低血压

03 全身麻醉

• 是心脏病人非心脏手术的主要麻醉方法。尤其对病情严重、心功能不全、手术复杂、长时间手术以及术中会引起显著的血流动力学不稳定等，均主张全身麻醉。

• 全麻醉的两个关键环节是麻醉诱导和拔管苏醒。

全身麻醉管理要点：

1.心脏保护:重点在于维持心肌氧供需平衡，避免心动过速；维持合适的前后负荷，维持BP波动幅度不超过基础值的20%；维持Hb浓度>90g/L；维持内环境稳定；充分镇痛以减少应激反应。

2.容量管理:采用Vigileo指导的目标导向液体治疗，调整液体输注速率，根据循环情况间断静脉泵注去甲肾上腺素。

3.选用对心血管抑制作用小的药物，诱导可用依托咪酯、阿片类药物，减轻对心肌收缩力影响。各种吸入麻醉药、静脉麻醉和镇痛药均可用于麻醉维持。

4.常用吸入麻醉药可扩张血管、抑制交感活性，减少心肌耗氧。>1MAC均会抑制心肌，不主张用单纯吸入麻醉。

5. 全赁静脉麻醉虽可以应用，掌握不当易出现麻醉偏浅。宜采用静吸复合全麻，且易于调控。

6.维持合适麻醉深度，既要避免麻醉过浅使患者应激加重，增加心脏后负荷，也要避免过深造成循环抑制，引起顽固性低血压。

7.围术期血管活性药物推荐选择正性肌力药多巴酚丁胺，或对全身血管阻力改变轻微的低剂量多巴胺。

围术期主要并发症—心力衰竭

01 原因

1.心梗、心肌炎。

2.后负荷增加：高血压、二尖瓣与主动脉瓣狭窄。

3.前负荷增加：二尖与主动脉瓣关闭不全、输液增加。

4.肺部疾病等。

02 临床表现

左心衰时，血压降低，心率增加，呼吸困难，粉红色痰；右心衰时，外周充血。

03 围术期急性心衰的处理

控制疼痛、应激反应，纠正酸碱、电解质异常是减少术后各类心脏不良事件发生的关键，根据手术情况，可适当延长机械通气时间，机械通气增加胸腔内压，降低患者心脏前后负荷，有利于改善心功能。

• 纠正基础病因诱发因素

• 高浓度吸氧，PEEP3-10cm/H₂O

• 镇痛、镇静、减少氧耗、咪唑＋吗啡

• 减轻心脏负荷、利尿、扩张血管

• 增加心肌收缩力

参考文献

[1]Halvorsen S，Mehilli J，Cassese s，et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients under-going non-cardiac surgery[J]. Eur Heart J , 2022,14,43 (39) :3826-3924.DOI: 10.1093/eurheartj/ehac270.

[2]杨湾湾,雷翀,薛张纲等.合并低射血分数冠心病老年患者行半髋关节置换术的麻醉与围术期管理[J].中华麻醉学杂志,2023,43(3):372-376.