【无触诊，不治疗】详解颈椎和胸椎整体结构感触技巧及要点

前方部位

进行颈部前面检查时患者取仰卧位。头部应该有支撑以使颈部放松。确定颈部处于中立位。

骨性结构

舌骨

舌骨位于C3、C4椎体平面前方。可以作为定位棘突节段的标志，检查者可以很容易地触摸到舌骨前面，接着可用手指于同一水平平面向后触摸。

舌骨是一个马鞍形骨。用拇指和食指环绕此结构的最前侧，可将其从一侧移动至另一侧。

由于下颌骨和许多悬吊的颈前肌肉的遮掩，所以并不容易触到舌骨。

当患者吞咽时，舌骨变的比较明显。

将舌骨向侧方移动时，可注意到有粗糙的捻发音，提示软骨表面比较粗糙。

甲状软骨

甲状软骨（通常被称为Adam’s喉结）位于C4、C5椎体前方。连续于舌骨远端，你可以触到甲状软骨的球状原顶。

如果颈部充分过伸，甲状软骨上部恰好定位于下颏和胸骨中间。甲状软骨下部部分被甲状腺所覆盖。如果软骨前面有肿大区域，可能是甲状腺增大，多为甲状腺肿。

第1环状软骨

在颈部前方从甲状软骨向远端继续触诊，会在平第6颈椎椎体水平触到一个比甲状软骨柔软的组织。这就是气管第1环状软骨。

触诊此处通常会给患者带来不舒服的感觉。由于操作容易且比较安全，经常选择此处进行气管切开。

颈动脉结节

颈动脉结节位于第6颈椎横突前侧。

邻近结节浅面可定位颈总动脉。触及颈动脉结节时很容易压迫到颈动脉。一定要注意不能同时触诊两侧颈动脉结节，因为可能产生颈动脉血供减少的后果。在检查颈部前面时，颈动脉结节是一个有用的标志，可指导和确定检查者的定位。

胸骨上切迹

站在患者对面，用中指或食指确定两个锁骨之间的三角形切迹。这就是胸骨上切迹。

胸骨角（Louis角）

找到胸骨上切迹后，继续向下触诊5cm直到触到一个横行骨嵴，胸骨柄与胸骨体在此处融合。如果向外侧移动触诊，可以发现第2肋骨附着处。

胸锁关节

从胸骨上切迹中央轻轻向头端、外侧移动手指，直至触摸到胸骨与锁骨之间的胸锁关节的关节线。应该同时检查两侧关节以比较两侧的高度和位置。患者耸肩会伴随有胸锁关节的运动和锁骨的提升，此时检查者触诊可以得到有助于关节精确定位的更好的触感。锁骨向头端、内侧移位提示可能存在胸锁关节脱位。

锁骨及周围区域

从胸锁关节沿锁骨前外骨性弧度继续向外侧移动。锁骨骨性表面应该是平滑且连续的。任何区域的突起、疼痛或活动感觉或捻发音提示可能存在骨折。颈阔肌覆盖颈部并越过锁骨，患者用力向下拉嘴角时可以触到。

胸锁乳突肌外侧、锁骨上窝处，锁骨表面可发现锁骨上淋巴结。如果有任何增大或疼痛存在，应怀疑有恶性病变或感染。在此区域也可以触诊第1肋骨。

第1肋骨

寻找第1肋骨需要一点点技巧，因为它位于锁骨之后。上提锁骨后，在锁骨内侧1/3后下侧移动手指，会在斜方肌之前发现第1肋骨。

检查者常常误认为这根肋骨是斜方肌痉挛的肌肉。第1肋骨对触压敏感。

肋骨

第2肋骨是胸廓前侧最上面的肋骨，很容易触诊。确定胸骨角(如前所述)，向外移动即可定位第2肋。

将手指置于肋间隙可以向远端继续触诊并计数肋骨。

第5肋位于剑突胸骨关节处。

注意双侧肋骨排列的对称性和运动情况。

在胸椎棘突外侧约2.5cm、于躯干后侧沿髂肋肌止点检查肋骨角。

观察胸廓呼吸运动时，肋骨就像水泵的手柄一样上下运动和双侧肋骨扩展运动。

第11肋骨和第12骨恰好在髂骨翼上方。沿着它们的游离端很容易触到它们的侧面。

软组织结构

胸锁乳突肌

使患者头颈部侧屈向检查者，面部同时转向对侧，可进行胸锁乳突肌的检查。这个动作可以使肌肉更明显、更易定位。

触到胸骨柄和锁骨内侧处的胸锁乳突肌附着点，接着沿肌肉向远端、向外直到其乳突附着点。

胸锁乳突肌和斜方肌上部附着处在颅骨上项线处交织在一起。向止点内侧移动会触到枕动脉( Moore 和 Dalley ,1999)。

胸锁乳突肌是颈前三角的前缘，斜方肌上部是其后缘，锁骨则是其下缘底边。此处为一有用的标志，可触诊到增大的淋巴结。

斜角肌

前斜角肌近侧附着于全部颈椎横突的前结节。中斜角肌近侧附着于全部颈椎横突的后结节。它们的远侧全部附着于第1肋骨。

前斜角肌由于与锁骨下动脉和臂丛神经的关系而具有临床意义。这些结构受到牵张后可导致胸廓出口综合征。

前斜角肌、中斜角肌都可以协助提升第1肋骨。后斜角肌起自C4-C6横突后结节，止于第2肋骨。

两侧前斜角肌收缩可以使颈部前屈，一侧肌肉收缩使颈部侧屈。

这些肌肉于矢状位共同保持颈部的稳定。加速型车祸可损伤这些结构，此时患者坐在静止位而躯体受到后方的冲击。

将手指置于颈部侧方颈后三角内，让患者向对侧侧屈。这使得肌肉紧张以完成触诊(看胸锁乳突肌下图）。吸气动作也可以使肌肉明显。

淋巴结链

头颈部有很多淋巴结，胸锁乳突肌深面有很多淋巴结便组成了一个长的淋巴结链。正常情况下不能触摸到它们。由于炎症或恶性病变时，淋巴结增大，可以在胸锁乳突肌周围用拇指和手指触到它们。

颈动脉搏动

有时视诊可以看到颈动脉搏动。在颈动脉结节区域定位胸锁乳突肌(参看上述描述)。将食指和中指放于胸锁乳突肌肌腹中央偏内侧并压向颈椎横突方向。让患者头部转向检查侧。这样可使肌肉放松、搏动更容易被触到。

记住不要压迫太重，否则搏动会消失。

腮腺

腮腺是3对唾液腺中最大的。在正常情况下不能被触及。如果增大，则可以在胸锁乳突肌、乳突前侧与下颌骨下颌支之间看到。

在患者有流行性腮腺炎或腮腺导管结石时腮腺会增大。此时下颌三角轮廓会更圆钝。

参考文献

Musculoskeletal Examination 3rd Edition.