8个导致复发性流产的宫腔因素及处理方法，都是要点！

复发性流产及反复着床失败严重影响着患者的身心健康。复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）的定义目前尚存争议，主要集中在流产孕周、流产次数、流产是否连续发生以及是否包含生化妊娠等方面。RSA病因复杂多样，主要包括染色体及基因（父母及胚胎）异常、女性生殖道解剖结构异常、内分泌异常、母体免疫学异常及血栓前状态（prethrombotic state， PTS）。

其中女性生殖道解剖结构异常是重要因素，对子宫因素的RSA及RIF的准确诊断和处理，是治疗复发性流产和维持正常妊娠的关键要素。本文对常见的子宫功能和形态异常进行了分析，总结了其宫腔镜下的治疗方法，供大家参考。（仅作为个人学习交流，不作为诊疗依据）

一、子宫功能和形态异常分析

1、息肉

子宫颈管的息肉及增生：原因多数是慢性宫颈炎反复刺激的结果。

子宫内膜息肉：是一种子宫内膜局部过度增生的表现，增生组织包括子宫内膜腺体、间质、血管和纤维组织。子宫内膜息肉的形成与雌激素水平过高密切相关，长期妇科炎症刺激、宫腔内异物刺激、分娩、流产、产褥感染，都可能引起子宫内膜息肉的发生。

母体的内膜组织处于炎性病变中，会产生大量的脂酶活性细胞，这种细胞会干扰胚胎的种植着床和发育，一旦胚胎在分化阶段受到病菌的侵入，就可能会出现胎儿畸形发育、胎停育、胎膜早破或者是流产的发生。

息肉可能是通过机械性阻碍、子宫内膜炎症反应、子宫内膜容受性降低等，导致反复流产，反复着床失败以及不孕。

2、先天子宫异常-纵隔子宫

纵隔子宫是临床最为常见的女性生殖道畸形。在一项研究中，纵隔子宫的自然流产率达65%。

因纵隔黏膜血管呈放射状，血液供给不足，若孕卵着床于纵隔，可以因蜕膜或胎盘形成不良而引发流产；纵隔的肌纤维比较多，它的不协调收缩也可引发流产。同时，纵隔子宫可以使宫颈机能不全的发生率增高，从而增加晚期流产和早产的几率。

3、子宫瘢痕憩室

子宫瘢痕憩室是由于剖宫产分娩，或者行子宫肌瘤剔除术等，子宫下段在术后存在一个与宫腔相通的凹陷，尤其剖宫产术后较为常见，属于一种剖宫产术后或子宫肌瘤剔除术后的远期并发症。主要是子宫切口愈合不良造成。憩室内积血、积液长时间的刺激可导致慢性子宫内膜炎、增生和息肉的出现。有研究指出，若患有子宫瘢痕憩室，妊娠期很可能引发胚胎停育、流产、子宫破裂、胎盘前置等严重症状，影响妊娠结局，甚至危及母婴安全。

子宫瘢痕憩室妊娠者的胚胎，还可能会于切口瘢痕位置着床，该位置具有血流丰富、肌层薄弱、纤维组织多的特点，容易并发子宫破裂、大出血等，临床症状可在妊娠5周时发生，也可至16周后发生，多数患者可表现出阴道出血，少数患者表现出腹痛，也有部分患者无任何症状表现。一项研究结果显示，观察组的不良妊娠结局发生率明显高于对照组，说明子宫瘢痕憩室会对再妊娠结局造成一定程度的影响。

4、子宫肌瘤

不同研究中，复发性流产患者的子宫肌瘤患病率为0.5%—1.3%。子宫肌瘤可能会影响胚胎着床和生长发育。肌瘤的大小、位置和数量决定了肌瘤对妊娠的影响及处理方式。粘膜下肌瘤和肌壁间内凸肌瘤改变了子宫腔的解剖结构，易引发慢性子宫内膜炎、异常血管化、子宫异常收缩和局部内分泌、免疫环境异常，导致反复自然流产和反复着床失败。

5、子宫内膜炎

有研究发现，慢性子宫内膜炎可破坏子宫内膜功能，导致子宫内膜分化障碍、分泌中期的分化延迟，以及局部细胞因子失衡，导致子宫内膜容受性降低，在WOI期间改变有活力胚胎适时到达容受性内膜的机制，影响胚胎扎根植入内膜，使受精卵着床不稳固，或是影响植入后的胚胎生长发育。

反复流产、反复移植失败女性中慢性子宫内膜炎发生率为57.54％。

临床中，多数慢性子宫内膜炎实际上并无特殊的临床表现及症状。很难依据临床症状去确诊或准确评估患病率。部分超声检查可以发现宫腔积液，但多无特殊异常，对慢性内膜炎的诊断和治疗应重视宫腔镜的检查。宫腔镜下通过观察宫腔形态，内膜有否充血、是否光滑、弹性、色泽、厚度、基质及输卵管开口情况、见到内膜有充血、渗血，地图斑块状内膜、腺体扩张、间质细胞肿胀，草莓征，新生血管，微小息肉（≤1mm，内有一条血管）等对于子宫内膜炎诊断意义最大。

6、宫腔粘连

又称 Asherman综合征，是由于人工流产或者其他宫腔操作，损伤子宫内膜导致宫腔部分或全部粘连的现象，内膜损伤后导致内膜血管改变，子宫螺旋小动脉的高阻力、微血管密度、血管内皮生长因子的改变，均可影响内膜再生。宫腔粘连后，宫腔缩小，正常内膜组织被纤维组织替代，导致内膜组织纤维化，在缺乏治疗时，大约40%患有宫腔粘连的妊娠妇女发生自然流产，另有23%早产。

7、子宫内膜容受性

子宫内膜容受性又称“着床窗”，是指子宫内膜允许胚胎定位、黏附、植入的状态，是胚胎植入成功以及胚胎是否能够继续发育、妊娠是否成功的关键。

子宫内膜要达到一定厚度才能保证胚胎成功着床，子宫内膜表面胞饮突的适当发育及丰富表达，与胚胎成功着床及早期流产息息相关，子宫内膜过薄会影响胚胎着床，也是评价子宫内膜容受性的重要标识。

8、子宫内膜异位症

一些研究发现即使是早期的内异症也会降低种植率，内异症并发复发性流产、反复种植失败，主要是由于内异症使卵子质量以及胚胎发育潜能下降，研究发现内异症患者的胚胎种植窗口期种植的信号下降，损害内异症患者子宫内膜的容受性，影响胚胎种植，使种植率下降，而且这可能是宫腔及盆腔有微小内异症的患者也有复发性流产、反复种植失败及不孕的原因。

在复发流产患者宫腔镜下有时看到褐色结节，这是刮宫导致腺体内陷性增长，内生型内异灶，B超检查常看似内膜挺好，有时候只是分型不好。

二、宫腔镜在RSA的临床应用

宫腔镜检查是目前唯一能够在直视下观察子宫内膜生理病理改变的诊断方法，具有微创、直观、准确，可回放的优点，被誉为诊断宫腔内病变的金标准。宫腔镜可以直视下清晰、准确地观察到宫颈管、宫颈内口、宫腔形态、内膜质地，腺体形态性状、厚薄、弹性和输卵管开口等情况，从而发现影响生殖生育的宫腔因素，并可明确宫内病变的部位、性质、大小及界限，查找出影响妊娠结局任何不利因素的“蛛丝马迹”。

1、经宫腔镜纵隔子宫的处理

处理时可以采用冷刀或电刀完好地恢复宫腔形态。其中冷刀切除的优势在于手术创面没有电热的损伤，内膜恢复时间更短。无论是电刀切除还是冷刀切除，共同的要点是切除纵隔，恢复正常宫腔的形态，避免切除不全或者切除过度，术后通过宫腔镜复查，直观了解宫腔的恢复情况，因为超声只能了解形态，不能评估内膜是否修复完全及内膜的腺体等各方面的恢复情况，包括是否有轻微粘连等。多数患者在术后2～3个月内膜即可得到完好修复，继而可以开始指导备孕。

经宫腔镜行子宫纵隔切除术能够提高患者妊娠几率，改善妊娠结局。苏州大学附属第一医院妇产科栾珊珊等，对65例因子宫纵隔引起的不孕、反复流产，要求生育的住院患者，行宫腔镜下子宫纵隔切除术，并进行至少12个月的随访，不良妊娠率由47.69%下降到6.78%。

2、宫颈管及子宫内膜息肉的处理

可以采用宫腔镜电切、冷刀剪除、宫内刨削等手术方式。前者可产生热效应，如切除深度过深可能会导致子宫内膜基底层损伤，故目前临床首选或多采用冷刀和刨削的方式手术。术后患者来一次月经后即可备孕。

行体外受精－胚胎移植的患者接受子宫内膜息肉切除术可提高临床妊娠率（由 41％提高至63％）及活产率（由 26％提高至 40％）。

3、瘢痕憩室的处理

目前国内外开展的剖宫产瘢痕憩室治疗方式有开腹、腹腔镜、经阴道以及宫腔镜手术。临床中常常引用的剖宫产憩室模式图上只有剖宫产切口前壁的憩室，但实际临床中患者往往有前憩室、侧憩室以及后憩室的存在，通过开腹、腹腔镜或经阴道手术可以切开前憩室并再次缝合，但侧憩室和后憩室仍可能存在，从而不能满意地纠正经期延长、淋漓不净等症状。宫腔镜手术可切平憩室外侧前后左右边缘，使经血顺利流出。故宫腔镜对此类异常出血的缓解率最高，且创伤最小，当然要求手术医生有熟练的操作技巧和经验。

4、子宫肌瘤的处理

有生育要求的患者，手术时只需要切除粘膜下肌瘤和壁间内突肌的肌瘤，对浆膜下肌瘤和壁间不影响内膜功能的肌瘤可暂时观察。如果全部切除，则对子宫损伤大，需要等待一年以后才可以怀孕，且一年后又有新肌瘤生长的可能，还需要继续治疗，从而延缓了患者妊娠的机会。对于多发子宫肌瘤，宫腔镜手术只需处理宫腔内粘膜下肌瘤。术中尽可能分清界限，不要损伤子宫肌瘤的假包膜和肌层，做到精准切除并尽可能减少内膜的损伤。术中要先切除较大肌瘤，使宫腔空间增大，获得清晰的视野，再去寻找可能继续生长影响妊娠的小肌瘤。术后患者在2～3个月内膜即可修复完好，可以指导妊娠。

5、宫腔粘连的处理

经宫腔镜手术进行粘连分解，以恢复宫腔形态及内膜功能。在手术器械的选择方面，应该首选无刃器械，比如球囊扩张分离；其次选择有刃器械，且尽量选用冷刀，减少手术对子宫内膜的损伤，有利于术后恢复及尽快妊娠。

6、宫腔镜下评估子宫内膜容受性

胚胎着床是一个涉及众多生物机制的程序化过程，其中胚胎质量与子宫内膜容受性是两个最重要的因素。当子宫内膜容受性存在缺陷，会影响受精卵的着床及胚胎发育。对子宫内膜容受性进行正确的评估与合理的干预及改善是生殖医学界研究的热点。

宫腔镜的应用给我们看内膜，判断内膜带来了非常大的方便，反复流产、反复着床失败患者子宫内膜ER、PR的低表达，可能是导致子宫内膜腺体和血管网发育不良的重要原因之一，通过宫腔镜观察子宫内膜、腺体和血管形态是评估子宫内膜容受性简单可行的方法。

以上是对RSA中常见的子宫功能和形态异常的分析，及其治疗方法。