【一般资料】
患者男，53岁，
【主诉】
因突发失语伴双下肢麻木、乏力，于2016年1月20日收入首都医科大学宣武医院神经外科。
【现病史】
入院前1个月无明显诱因突发失语10min，伴双下肢麻木，不能行走，20余分钟后症状逐渐缓解，无恶心、呕吐，无抽搐。在当地医院行头部CT血管成像（CTA），显示左侧大脑中动脉（MCA）狭窄，给予口服阿司匹林100mg/d、阿托伐他汀20mg/d。为进一步治疗收入首都医科大学宣武医院，DSA显示为左侧MCA狭窄，右侧MCA分叉部动脉瘤。
【体格检查】
意识清楚，双侧额纹对称，伸舌居中，口角无歪斜，颈软，双侧瞳孔等大、等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，心肺未见明显异常，腹平软，无压痛及反跳痛，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，颅神经检查正常。
【既往史】
【辅助检查】
头部MRI平扫未见明显异常（图1），高分辨MRI显示左侧MCA分支狭窄，动脉粥样硬化斑块形成（图2），右侧MCA分叉部囊状动脉瘤（图3）。DSA提示：右侧MCA分叉部囊状动脉瘤（图4，5），大小约4mm×5mm，动脉瘤顶部伴有小子囊，左侧MCA额干分支狭窄，狭窄率约75%（图6，7）。拟先行手术夹闭右侧MCA瘤，间隔一段时间后再处理左侧MCA狭窄。
【治疗】
完善术前准备后，行右侧MCA分叉部动脉瘤夹闭术。气管插管全身麻醉后，患者取仰卧位，头左偏30°，后仰10°。标记右侧额颞切口，常规消毒铺巾，切开头皮至耳前2cm，颧弓上方3cm，于发迹内侧做长约15cm弧形切口，采用骨膜下方法分离颞肌直至颅骨，铣刀成形骨瓣并游离，大小约5cm×6cm，切除蝶骨嵴至眶上裂外侧缘硬脑膜反折处，磨平眶顶和前外侧颅底突出的骨嵴，弧形剪开硬脑膜，顺行+逆行小心分开侧裂，逐步暴露MCAM2段、M1段和颈内动脉分叉，探查MCA分叉部，但未见动脉瘤结构。对比影像资料发现，DSA中右侧MCA为双干，术中探查为三干（图8），中间一干近端为紫红色，远端血管呈乳白色，远端无搏动，超声探查无血流，考虑动脉瘤实为分支动脉闭塞后的残端，未行夹闭，予以残端棉丝包裹后，结束手术。术后患者一般情况良好，术后第5天出院，改良Rankin量表（mRS）评分0分。术后55d再次入院行左侧MCA狭窄支架置入术，复查DSA，显示右侧MCA分叉处残端（图9），术后3d出院，mRS评分0分。
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