混杂磨玻璃结节怎样随访才安全？

什么是混杂磨玻璃结节

如上所述，就是我们常见的早期肺癌的典型表现。

其中，左边是纯磨玻璃结节，右边是纯实性结节，而中间是混杂磨玻璃结节。

所谓混杂磨玻璃，就是在磨玻璃的成分中，混杂有一部分的实性成分。

之所以专门挑这个群体讲随访，是因为这个群体的预后特殊性。

一方面，磨玻璃肺结节的总体生物学行为比较惰性，具备随访的可能。

另一方面，中间混杂的那部分实性成分，很有可能就是侵袭成分（乳头、腺泡、微乳头、实体），因此具备浸润风险。

所以，这个群体在随访过程中往往会遇见很多问题。

随访吧，害怕进展，手术吧，又担心开早了。

那么，怎样制定安全的随访策略呢？

病例分享

这是我最近在网上接诊的一个病友，现年60岁。

患者从2018年就发现了肺部的磨玻璃结节，未予以处理，而是采用定期随访的策略。

有些早年的片子，因为年代久远没找到电子版资料，所以最早的片子是2020年。

让我们看看这个患者的随访资料：

No.1-2020.9.24

如上图所见，这是一个位于左上肺的混杂磨玻璃结节，最大径7.7mm左右。

仔细观察，结节有血管穿行（黑色箭头）和空泡表现（绿色箭头）。

No.2-2021.9.22

可以看到，一年之后复查，这个结节已经增大到8.5mm，而此时的实性成分尚未明显增加，更多的是一种磨玻璃范围增大的情况。

仔细观察，结节的血管穿行（黑色箭头）和空泡表现（绿色箭头）跟之前相比，并没有明显的变化。

No.3-2022.9.18

可以看到，再1年之后复查，这个结节再次增大，已经达到了接近9.7mm的水平。

仔细观察，结节的血管穿行（黑色箭头）依然存在，而原有的空泡区域此时已经看的不太清楚，似乎正在逐渐消退（绿色箭头）。

No.4-2023.5.25

这是最新的片子，也就是最近一次的复查结果，可以看到，这个结节再次增大，最大已经达到10.1mm。

仔细观察，结节的血管穿行（黑色箭头）依然存在，原有的空泡区域基本消失，而周围的实性成分比例增加，病灶整体密度在增加。

患者之所以发起问诊，主要想求证一下结节的性质以及所需要的最佳治疗手段。

还有就是，能否继续随访下去？

问题分析

其实，当时看到这个患者的资料，面对她的疑惑，我大脑中首先打出的是这么三个问题。

第一、是不是癌？

第二、有没有浸润？

第三、具体到什么程度？

先说第一个问题，这个结节持续4年不断增大，毫无疑问，是癌。

第二个问题，这个结节在最新的影像资料上，最大径达到10mm，包括实性成分的增加以及CT值的测量也均提示病灶合并浸润成分，而且可能还不少，因此基本考虑浸润性腺癌。

<肺部磨玻璃结节到底有没有侵袭性，秘密就藏在CT上的两组数据中>

第三个问题，这个结节目前到了什么阶段了，生长亚型分布具体到了什么程度。

为了更好地了解整个过程结节的生长速度乃至性质的变化，我将结节的倍增时间分为4个不同的阶段进行测算：

结果显示，成长期1的倍增时间为899天、成长期2的倍增时间为649天、成长期3的倍增时间为561天。

而总体的成长周期中，结节的倍增时间为698天。

对应最早我给大家总结的那个生长速度表，我们就可以很好地理解混杂磨玻璃肺癌的发展变化：

在成长期1阶段，结节的倍增时间为900天级别，基本考虑贴壁为主型肺腺癌；

到了成长期2，病灶的倍增时间达到了649天，基本达到贴壁为主的边缘状态，可见此时病灶的侵袭成分在不断增加，因此带来了结节侵袭性的不断增强；

到了成长期3，病灶的倍增时间突破了600天，进一步缩小到了561天，基本达到腺泡/乳头为主型肺腺癌的阶段，但仍处于一种相对边缘的状态。

基于以上数据，我们可以大致判断出，在阶段1的肺结节，应该是一个高分化的肺腺癌，而到了阶段2乃至阶段3的肺腺癌，应该是一个贴壁成分不断被蚕食而乳头/腺泡成分不断增加的阶段，直至2023.5，应该是一个高-中分化阶段交界的边缘状态。

这样的状态，就应该毫不犹豫地去开刀了。

背后的逻辑是，绝大多数的高分化腺癌都可以治愈，而一旦突破这个界值到中分化，治愈率就开始下降了。

<浸润性腺癌只要有了这两个特征，5年生存率就能接近100%！>

所以，为了治愈，别再犹豫，请尽快开刀。

所以，当患者再咨询我，能否再宽限三个月半年等天气凉一些再做时，我拒绝了。

因为有的病能拖，有的病却不能拖。

最后，回到那个问题，如何安全地随访混杂实性磨玻璃结节。

1. 看影像：

最好是持续稳定，就算有进展也应该是磨玻璃成分增多，而不伴随实性成分的增加。

因为单独的磨玻璃成分增加不会显著降低远期疗效，而实性成分增多却存在此风险。

2. 看生长速度：

当病灶在随访过程中，表现出加快的生长速度，就意味着病灶的侵袭性在增加，也就是侵袭成分在增多，此时就要引起我们警惕了。

而当计算出的倍增时间在不断下降的过程中，出现突破700的安全节点时，就意味着这个病灶可能突破高分化边界，向中分化迈进了，此时就应该尽快结束随访，及早手术了。

可能有人会问，郑医生，你不是说600是边界，这样看生长速度只要高于600就没事呀？为什么一定要强调700呢？

我的朋友，一方面数据可能有偏移，600只是个模糊的边界，在具体患者中，它可能是550，可能是640，甚至也可能是700。

既然随访是溜车，手术是刹车，那么安全随访的边界，一定是溜车离安全线还有一段距离但是眼见快要突破的时刻。

看见斑马线，提前减速，及早刹车。

想安全驾驶，就必须遵守交通规则。