JAMA子刊：俯卧位心电图中容易被忽视的表现

病例报告：

一位70多岁的患有慢性阻塞性肺疾病和高血压的患者出现了咳嗽、咳痰和气促的症状，持续了2天。入院时，患者的心率为91次/分钟，血压为126/65 mm Hg。在给予低流量氧气（2升/分钟）的情况下，动脉血气分析显示动脉氧分压水平为51 mm Hg，提示中度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断，根据低氧血症的严重程度（动脉氧分压与吸入氧分压比值为175.9 mm Hg）。患者立即采取俯卧位，并接受机械通气治疗。

入院第二天的血液检查结果显示肌钙蛋白I水平为0.68 ng/mL（参考范围：<0.16 ng/mL），肌酸激酶同工酶水平为18.70 U/L（参考范围：<16 U/L）。（将肌钙蛋白I转换为μg/L，乘以1.0；将肌酸激酶转换为μkat/L，乘以0.0167。）为排除急性心肌梗死，采用镜像导联放置俯卧位的心电图（图A）。简要来说，V1和V2导联放置在第七胸椎两侧，V3导联位于V2和V4之间的中点。V6位于第五肋间隙，位于左腋中线。V4和V5导联与V6位于同一水平，V4位于左肩胛线，V5位于左后腋线。

A. 俯卧位心电图显示窦性心律不齐，心率为61次/分钟，在II、III和aVF导联上出现1毫米的ST段抬高，并在肢体导联上出现低电压。
B. 仰卧位心电图在肢体导联上显示相同的发现，V1至V5导联上出现5至7毫米的ST段抬高。

追问： 诊断是什么？ 是否可以使用当前的仰卧位心电图标准来解读俯卧位心电图？

解读：入院时在俯卧位下进行的心电图显示窦性心律不齐，心率为61次/分钟，心轴正常，下壁导联出现1毫米的ST段抬高，V1至V3导联出现0.5毫米的ST段压低，肢体导联显示低电压，V1至V6导联显示Q波。因此，最初的诊断是下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

临床过程：由于心电图异常发现，患者在仰卧位进行了标准心电图检查（图B）。除了肢体导联的相同发现外，仰卧位心电图显示ST段抬高从V1至V5导联，V2至V4导联出现病理性Q波。因此，仰卧位心电图诊断为前壁和下壁STEMI。进行了紧急冠状动脉造影检查，发现左前降支冠状动脉中段有阻塞。左前降支被开通，植入了2枚支架。最终冠状动脉造影显示左前降支绕行心尖，并供应后降支动脉。

临床启示：

最近一些研究分析了俯卧位心电图与标准心电图之间的差异。主要差异包括以下几点：

（1）QRS波群：俯卧位心电图中在V1至V3导联出现新的Q波，在V1导联出现新的R波；标准心电图中左束支传导阻滞模式可转变为俯卧位心电图中类似右束支传导阻滞的模式；

（2）ST段：俯卧位心电图中的ST-T变化在前导联上消失（V1至V3导联上的T波倒置或平坦）；

（3）振幅：俯卧位心电图中QRS波和T波的振幅明显低于仰卧位心电图；

（4）间期：俯卧位QRS波群持续时间明显短于仰卧位。

关于这两种心电图模式的QT间期和PR间期的差异存在争议。此外，俯卧位心电图可能导致前胸段ST段抬高，导致前导联被忽视。

目前，STEMI的诊断标准是基于仰卧位心电图上至少2个连续导联ST段抬高至少1毫米。事实上，对俯卧位心电图中ST段变化的解释仍具有挑战性。此外，与仰卧位心电图相比，俯卧位心电图的振幅常常降低。因此，仅凭俯卧位心电图诊断STEMI是困难的，迫切需要新的诊断标准，尤其是在COVID-19和流感流行时代。如果怀疑STEMI或心肌缺血恶化，需要进行迅速的标准心电图检查。幸运的是，在俯卧位心电图中发现下壁ST段抬高，使得患者得到了及时治疗。

参考文献：

Zhang H, Liu T, Chen KY. Easily Neglected Manifestations in Electrocardiogram in the Prone Position. JAMA Intern Med. 2023 Jun 12. doi: 10.1001/jamainternmed.2023.1554. Epub ahead of print. PMID: 37306996.