降阶，缩短时间！欧洲心脏病学会老年抗栓共识

12月7日，欧洲心脏病学会（ESC）血栓形成工作组发布了老年人抗栓治疗共识。共识指出，对于老年心血管病和房颤患者，抗栓治疗是有净获益的，相对于年轻患者净获益更大。

共识指出，对于老年人来说，选择最佳抗栓治疗方案虽然具有挑战性，但可根据个体特征和多种治疗方案而制定。

对于老年人，该共识鼓励减少使用或停用可能造成危害或不再有益的药物，使用单片复方制剂，评估全身出血风险，采取避免出血的措施（例如质子泵抑制剂、简化或降阶双联抗血小板治疗），尤其是高出血患者。

老年人抗栓治疗的挑战和部分共识要点

共识要点如下：

• 1、提高药物依从性

鼓励使用药物和非药物策略来提高老年人的治疗依从性，例如少用或停用可能造成危害或不再有益的药物、使用单片复方制剂、使用提醒工具和进行教育干预。

• 2、评估出血和血栓风险

该共识提出了一个权衡老年人出血与血栓风险的系统评估模型，该模型整合了不同的风险预测因子。目前的证据表明，在心血管病患者中，年龄较大预示出血风险高于血栓形成风险。

• 3、阿司匹林：可与PPI联用

在窦性心律的老年心血管病患者中，长期应用小剂量阿司匹林，尤其与质子泵抑制剂联用时，有良好的获益/风险比。

对于年龄≥70岁、无明显心血管病、估计每年主要心血管事件发生风险<1%的老年人，目前的证据不支持启用小剂量阿司匹林。

• 4、缩短双抗时间

对于年龄≥75岁、接受冠脉介入治疗的急性冠脉综合征患者，欧洲药监局批准的普拉格雷剂量为5mg/d。

对于接受冠脉介入治疗的慢性冠脉综合征患者（不论年龄和出血风险如何）以及出血高风险的急性冠脉综合征患者，指南推荐使用基于氯吡格雷的双联抗血小板治疗。

对于急性冠脉综合征或接受冠脉介入治疗的患者，新兴的策略是，至少双联抗血小板治疗1个月后，使用单药抗血小板（氯吡格雷、替格瑞洛或阿司匹林）。

对于年龄≥75岁的患者，通常不鼓励双抗超过12个月。

• 5、老年房颤抗凝：首选新型抗凝药

高龄不应该是口服抗凝药使用不足的一个原因。在无重度慢性肾脏病、植入机械瓣或二尖瓣狭窄的情况下，首选新型抗凝药，次选华法林。

达比加群优于华法林，除非有禁忌证。对于年龄≥80岁的老年人，欧洲药监局批准的达比加群剂量为110mg，2次/d。

在老年房颤患者中，Ⅹa因子抑制剂有良好的有效性和安全性，优于华法林（除非有禁忌证）。

• 6、降低出血风险策略

降低出血风险的合理选择包括：除非是ST段抬高心梗，否则避免常规给予P2Y12抑制剂；使用氯吡格雷或低剂量普拉格雷；双抗1~3个月后使用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛单药治疗。

• 7、小剂量利伐沙班联合阿司匹林

对于缺血事件风险较高但出血风险不高的老年慢性冠脉综合征和（或）外周动脉疾病患者，利伐沙班（2.5mg，2次/d）联合阿司匹林进行双通道抑制是合理的。

当前数据支持接受外周动脉血运重建的老年外周动脉疾病患者联合抗凝和抗血小板治疗。

• 8、需同时双抗和抗凝：缩短三联抗栓时间

对于合并急性冠脉综合征或接受冠脉介入治疗的老年房颤患者，建议在接受一段时间（1~2周）的三联抗栓治疗后接受双联抗栓治疗（新型口服抗凝药+氯吡格雷）。

如果缺血风险高和（或）解剖/操作特征超过出血风险，三联抗栓治疗可延长至1个月。

对于合并慢性冠脉综合征的房颤患者，建议口服抗凝药单药治疗。

• 9、减少使用GPI

在高缺血风险患者中，静脉注射血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）通常仅限用于紧急使用或术前桥接治疗。

对于接受冠脉介入治疗的GPI初治患者，静脉给予坎格瑞洛是一种合理的选择。

• 10、不建议常规首选比伐芦定

对于老年ST段抬高型心梗或非ST段抬高型急性冠脉综合征患者，当计划进行急诊冠脉介入治疗时，一般给予普通肝素或依诺肝素。

对于接受保守治疗的老年非ST段抬高型急性冠脉综合征患者，在无重度肾脏病的情况下，优先选择磺达肝癸钠。

不建议老年人常规首选比伐芦定而非普通肝素。

• 11、老年STEMI溶栓应谨慎

对于无法在诊断后120分钟内接受急诊冠脉介入治疗的老年STEMI患者，建议在仔细考虑禁忌证后进行溶栓治疗。

对于年龄≥75岁的患者，要调整替奈普酶的剂量，并给予辅助治疗。

• 12、TAVR术后抗栓治疗

单药抗血小板治疗优于双抗，口服抗凝药单药治疗优于口服抗凝药与氯吡格雷联合治疗（对于需要长期口服抗凝治疗的患者来说）。

根据指南和临床试验，新型口服抗凝药可能优于华法林，但应根据个体因素（例如胃肠道出血风险）来指导口服抗凝药的选择。

经导管主动脉瓣置换术后无明确口服抗凝治疗指征的患者，禁用口服抗凝药。

• 13、经皮左心耳封堵术后、出血风险极高的房颤患者的抗栓治疗

对于经皮左心耳封堵术后、出血风险极高的房颤患者，合理的抗栓治疗策略是：短期（例如45d）口服抗凝治疗或1~6个月双抗（阿司匹林+氯吡格雷）后单药抗血小板治疗，或不用抗栓治疗

• 14、围术期抗栓治疗

对于接受心脏和非心脏手术的年轻和老年患者，围术期抗栓治疗基本相似。

来源：Acute,periproceduralandlongtermantithrombotictherapyinolderadults:2022UpdatebytheESCWorkingGrouponThrombosis.EuropeanHeartJournal,07December2022