疼痛科治疗顽固性疼痛，神经调控技术大显身手

一 神经调控技术及分类

在人体中，神经系统参与控制和调节许多生理活动，包括内脏活动、四肢运动、情绪产生等等。当神经系统各组成部分受到损伤后，机体常会出现与之对应的病理状态，如癫痫、帕金森病以及顽固型疼痛等。

由于生物电在体内神经系统传递信号和对器官功能进行调节和控制发挥着重要作用，近年来『神经调控技术』（电刺激仪器或者其他刺激技术）广泛应用于临床。

它主要通过对大脑中枢、周围和自主神经系统的邻近或远隔部位的神经元或神经网络的信号传递起兴奋或抑制或调节的作用，以调解与缓和症状。由于神经调控技术不使用传统医药对疾病进行调解和治疗，所以工业界又习惯称之为『电子药』。

神经调控医疗仪器在疾病的治疗方面应用十分广泛。只要能够刺激到目标神经， 人体的多个地方都可以应用神经调控技术——如植入在头部内的脑深部电刺激系统能够用来缓解帕金森病的震颤症状；植入在背部的脊髓刺激系统可以抑制顽固性后背疼痛；还有植入在骶椎附近的骶神经电刺激系统，它被用来治疗顽固型尿急尿频症。

根据是否有创，分为『侵入式神经调控技术』（又称植入式脊髓神经调节；SNMD）和『非侵入式神经调控技术』（又称非植入式脊髓神经调节；NINM），详见表1。

目前，在临床上，SNDM中『脊髓电刺激』（SCS）、『背根神经节刺激』（DRG）使用较为广泛，脊髓刺激通常用于缓解背部、手臂或腿部的疼痛；背根神经节疗法则往往用于缓解身体特定部位的疼痛，尤其是腹股沟、脚、膝盖或臀部。下面简要介绍这两种治疗方法。

二 脊髓电刺激（SCS）

脊髓电刺激(spinal cord stimulation, SCS) 作为一种安全、有效、可逆的治疗手段已被广泛用于慢性疼痛治疗。

01 适应症

如腰椎术后疼痛综合征 (failed back surgery syndrome, FBSS)、复杂性区域疼痛综合征 (complex regional pain syndrome, CRPS)、周围神经损伤性疼痛、慢性神经根性疼痛、交感神经相关性疼痛、带状疱疹后神经痛、痛性糖尿病周围神经病变、周围血管性疾病、顽固性心绞痛（经规范内外科治疗无法缓解）、内脏痛、多发性硬化引起的神经痛、放化疗引起的痛性神经病变、脑卒中后疼痛、脊髓损伤后疼痛、神经根（丛）性撕脱伤、癌性疼痛等。近年来，SCS 被用于脏器功能保护、改善胃肠功能、中枢催醒并取得了一定效果。

02 SCS分类

SCS 根据刺激频率的不同可分为传统低频 SCS (traditional/tonic SCS)、高频 SCS (high-frequency SCS) 和簇状 SCS (burst SCS)。

传统低频 SCS 采用的电脉冲频率 < 1200 Hz，一般为 50 Hz 左右，通过产生异感来“覆盖”疼痛区域。大多数病例的参数设置范围为：40～100 Hz、100～210 μs 和 2～6 V。

高频 SCS 的电脉冲频率为 5～10 KHz，产生的 刺激幅度低于异感阈值，故不产生异感。

簇状 SCS 主体为 40 Hz 的刺激簇，每个刺激簇由 5 个 500 Hz 的尖波脉冲构成，相较于传统低频 SCS，较少引起异常感觉。虽然各种刺激模式的具体机制尚不清楚，但高质量临床研究已证实了其有效性。

三 背根神经节刺激（DRG）

背根神经节 (dorsal root ganglion, DRG) 作为躯体感觉传入的第一级神经元，在慢性神经病理性疼痛的产生及调制中占有重要作用。近 10 年来，DRG 电刺激治疗慢性神经病理性疼痛在欧美逐渐成为研究热点。与 SCS 相比，DRG 电刺激具有刺激部位精准、耗电量较少、体位对刺激效果影响小等优点。

01 镇痛机制

• 通过间断或持续 DRG 电刺激，降低周围神经伤害感受器的敏感性；

• 激活脊髓后角广动力范围(wide-dynamic range, WDR) 神经元，减少后角疼痛信号上传；

• 促进 DRG 内释放神经递质，降低假单极神经元兴奋性，减少过度放电；

• 下调DRG 内异常的钠离子通道，上调钾离子通道，恢复正常钙离子内流，降低假单极神经元的高兴奋性；

• 激活脊髓以上中枢，提高假单极神经元膜电位阈值；

• 稳定 DRG 内小胶质细胞和卫星细胞，减少炎性因子释放；

• 激活提升假单极神经元 T 型交界区的低通滤波功能，减少外周动作电位向脊髓背角传入 。

02 适应症

周围神经损伤造成的局灶性神经病理性疼痛是 DRG 电刺激的最佳适应证。目前美国 FDA批准的 DRG 刺激适应证限于与 CRPS 或周围性灼烧痛相关的慢性神经病理性疼痛，植入的解剖区域仅限于骶骨、腰椎等T10以下区域。DRG电刺激要求疼痛区域固定且相对局限，位于1～4支脊神经皮节支配区，一般以少于4 支神经区域为佳。

此外DRG电刺激还应用于“残肢痛及幻肢痛、慢性盆腔/会阴痛、带状疱疹后神经痛、脊柱手术后疼痛综合征、糖尿病周围神经病、慢性外科手术后疼痛，如开胸术后疼痛、关节置换术后疼痛、乳腺切除术后疼痛、疝修补术后疼痛等。

DRG位于脊柱内，且DRG刺激电极通过椎管内硬膜外腔放置，因此将DRG刺激与更常用的脊髓刺激（SCS）组合在一起更有意义。在一些研究中，脊髓背根神经节刺激（DRG-SCS）已被证明是有效的，12个月内缓解了背部手术失败综合征的神经根性疼痛、下肢复杂区域疼痛综合征和慢性术后疼痛。

慢性疝修补术后腹股沟疼痛和足部疼痛的镇痛效果也有报道，这表明除了广泛的区域覆盖外，DRG-SCS还能够覆盖皮下区域。此外，也有病例报告证明腰痛、带状疱疹后遗神经痛、截肢/阻滞性疼痛、幻肢疼痛、内脏疼痛、体表痛和上肢疼痛患者使用DRG-SCS有效。

参考文献

[1]倪兵,杜涛,胡永生等.背根神经节电刺激治疗慢性疼痛现状及国产化前景[J].中国疼痛医学杂志,2021,27(11):810-814.

[1]樊碧发,冯智英,顾柯等.脊髓电刺激治疗慢性疼痛专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2021,27(06):406-409.