县域医共体迎来新飞跃 这5位院长道出改革“真经”
2019-05-07 王 营 健康县域传媒
目前，全国已建成县域医共体2388个，今年，全国将重点建设500个县域医共体，重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。近日，由中国医药卫生文化协会、中国农村卫生事业管理杂志、健康县域传媒主办的“2019中国健康县域大会暨县级医院发展峰会”在北京举行。”大会期间，健康县域传媒记者就“县域医共体建设的独家经验”专访了多位县域医院院长，以
近日，由中国医药卫生文化协会、中国农村卫生事业管理杂志、健康县域传媒主办的“2019中国健康县域大会暨县级医院发展峰会”在北京举行。”大会期间，健康县域传媒记者就“县域医共体建设的独家经验”专访了多位县域医院院长，以期窥探县域医疗发展新趋势。
县级医院的重要地位，目前已经得到了业界的充分共识。医改重点任务之一就是要把县域医院做强，真正实现县医院改革所提出的战略目标：“确保大病不出县，90%的患者能在县域医院解决。”
发挥龙头带动作用，从自身强转向“区域强”
四川省简阳市人民医院院长刘益民在接受健康县域传媒记者专访时表示，从2011年创建三甲之后，简阳市人民医院连续9年稳居县级百强医院前20。在医联体范围之内，门诊和住院比例每年都以10%的速度在递增，服务能力增强了，老百姓的信任度也就提高了。
“过去主要是松散型医联体为主，没有明确目标，都是基于上下级、兄弟单位之间的感情，患者转诊基本上是只转上不转下。”刘益民强调，今后将重点朝着“人财物统一管理”的紧密型医共体方向发力。整个医共体内的医院院长任命都是由专人来负责，内部的分配机制也要由医共体牵头单位来落实，另外基层用药目录也要在医共体范围内通用。
“基层更需要全科医生，而我们医院的专科性比较强，因此我们采取多个专科对一个基层，上下级医院的医生形成紧密的师徒关系的方式，避免了‘8小时内帮扶’的机制。”刘益民认为，通过今年国家要创建500个县域医共体试点，将试点摸索的经验方法，推而广之，会得到不错的效果。
提起山西医改，不得不说他们“全面推行县乡医疗卫生机构一体化改革”方面的突破。创新体制机制，以县级医院为核心，整合县域医疗卫生资源，组建法人实体的医疗集团，实行医保总额打包付费……
“山西县乡一体化改革的方向，是我们基层医院所期望的。”山西县乡一体化医改示范县定囊县人民医院院长张俊平认为，基层的看病难、看病贵，相对来讲和大医院是不一样的。因为患者在乡镇、县级医院解决不了疾病的问题，那么就一定会选择大医院，无形之中导致看病贵。山西提出了一个目标：县乡一体化解决90%的病患留在县域，60%的老百姓都留在乡镇。
“健康县域是健康中国的基础，健康乡镇又是健康县域的基础。以医疗促公卫是解决乡镇卫生院困难的金钥匙”。张俊平直言，紧密型医共体不是谁帮谁的问题，而是大家都是‘一家人’，形成服务共同体、责任共同体、利益共同体，为患者提供优质服务。张俊平解释道，以医疗带动公卫，一是在没有高技术、高人才的情况下，乡镇卫生院药开展适宜技术；二是科室骨干包点包片乡村医院，带动他们医疗的发展。在这个基础上，再征得县政府的同意‘招兵买马’，来充实乡镇卫生医院的医疗服务能力，让老百姓不出远门都能够看上病、看好病。
宁国市人民医院院长程朝晖告诉记者，宁国县地理位置比较特殊是山区小县，地域面积有2874平方公里，却只有38万人，因此，在医共体建设方面它们要“量身定制”。
“医院的松散型医共体建设其实从2016年就开始实行了，只是效果一直不好。”程朝晖说，后来把下面的乡镇卫生院进行分类管理，根据人口的情况和医疗服务能力分三类管理，一类管理除了做公共卫生服务之外还要把医疗保障做起来，通过3个紧密型医共体的实践之后我们积累了一些经验。针对松散型医共体中存在的问题，2017年起，宁国市提出了“发挥龙头作用，整合卫计资源，突出紧密共建，抓实分级诊疗”的工作思路，坚持“四不变八统一”。
“医共体建设既要求取真经，也要避免水土不服。”程朝晖强调，一方面要加强信息化的运用，减少乡镇卫生院医护人员重复填表的时间，让医生有更多时间为患者诊治。另一方面就是通过医共体建设让医务人员沉下去真帮扶，也让基层医护人员到县级医院进行培训，提高他们的业务能力和服务水平。
变竞争为协同，利益机制是关键
建设县域医共体是今年每个县必须要“动起来”要做的事。然而，不少县市目前都处于观望状态。有专家表示，目前国家层面的医共体建设问问迟迟没有出台，主要是如何发挥医保支付对县域医共体建设的激励机制还没有完善。
山西省高平市人民医院院长李军表示，高平人民医院医共体从2016年开始搭框架，2017年正式实行，目前形成以县医院为核心、以16个分院为基础的高平市人民医院集团。据介绍，高平市人民医院内部行政、人员、绩效、药品、财务、业务全部实行统一管理，并在山西省率先开展了医保“打包预付”的尝试性改革。
“以健康为中心，居民越健康，结余留用越多。”李军强调，2017年医保结余留用是四六开，六是集团留用，四是返回医保。集团结余下来的钱，一部分用于人员绩效，一部分用于发展。当下的医共体建设，并非几家不同层级医疗机构“搭伙过日子”，而是一场重构基层医疗卫生服务新生态的大变革。其中关键一点，就是让县域内缺乏系统性关联性的医疗机构和医务人员，变竞争为协同，抱团成一家人。
2018年5月仙桃市第一人民医院作为牵头单位，与11家乡镇卫生院和4家社区服务中心签订医共体协议，正式组建仙桃市第一人民医院医共体。湖北省仙桃市第一人民医院副院长朱凯，用一串数字向记者梳理了成立医共体方面的成效：市内就诊率87%，上转省级医院人数降低 29.8%，下转基层医院人数增长15.4%，基层医院诊疗量增长3.15%。
仙桃市第一人民医院监督医共体建设和运行，召开医共体座谈会四次，牵头成立理事会，实行理事会领导下的牵头医院负责制，全面实施医共体内“五统一”。
在医保基金统一管理方面，朱凯介绍，在剔除相关支出后，剩余基金作为全市医共体医保基金总额，由牵头医院管理，定期将合规的医保费用足额拨付给使用单位。牵头医院统一制定医共体内绩效考核方案，突出工作量、工作质量、健康管理、业务帮扶和群众满意度。“年终考核结算，结余部分按照6：3：1的比例分配给牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室使用。”朱凯强调，考核方式，采取日常考核与年终考核相结合的方式，每月对乡镇卫生院进行审核结账；乡镇卫生院每天通过“医保通管理系统”对村卫生室进行监管。每季度联合医保开展一次现场巡查。绩效分配，在绩效工资分配上，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位、业绩突出人员和服务基层的医务人员倾斜，对于年终考核指标靠前的派驻专家，优先晋升晋级。
近年来，按照“县强、乡活、村稳、上下联、信息痛、模式新”的思路，县域医改受到国家的高度重视。国家卫健委主任马晓伟提到今年要在全国建立500个县域医共体，可见，2019医共体建设工作是县域医疗发展的重点，在此背景下，县域医疗服务能力将迎来质的飞越。
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