妊娠剧吐并发 Wernicke 脑病死亡 1 例

患者， 25 岁，因胚胎移植术后 2+月，恶心、呕吐 1+月，加重 10 天，伴烦躁、视物模糊 1+天，于2014 年9 月14 日10 时40 分 入院。既往未提供特殊病史，不良孕产史: 生化妊娠 1 次。末 次月经:2014 年 6 月 25 日， 2014 年 9 月 1 日因“妊娠 8+5周，剧 烈呕吐”就诊，未予特殊处理。9 月 11 日患者出现神志恍惚、 烦躁;视物模糊并伴有四肢抖动、震颤，当地某医院住院治疗 10 天( 具体不详) ，因症状无明显缓解。9 月 12 日来我院急救 部，平车推入，躁狂、查体不合作，心肺查体无特殊，神经反射查 体不满意，考虑妊娠 Wernicke 脑病，予以维生素 B1 0. 1 g肌内 注射、补液、咪达唑仑持续泵入镇静，同时头颅磁共振成像 ( MＲI) 检查未发现明显异常。9 月 14 日患者神志浅昏迷， T 36. 7℃， P 101/min， Ｒ 20/min， BP 112/62 mmHg。双肺呼吸音 清晰对称，未闻及干湿啰音。心界叩诊在正常范围，心率( HＲ) 101/min，心律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部膨隆， 宫 底耻骨联合上三指，腹部未扪及宫缩，阴道无流血、流液。申请全 院相关科室会诊，诊断:①昏迷原因待查:妊娠期Wernicke脑病? 颅内感染? ②孕 10+5周， G2P0; ③体外受精( IVF) 术后。 继续予维生素 B1 0. 1 g 肌内注射，补液，纠正水、电解质紊乱等 处理，当日患者病情进行性恶化，烦躁，动态监测血气分析提示 二氧化碳分压( PCO2) 水平进行性下降、呼吸性碱中毒及代谢性 酸中毒逐渐加重。突发全身抽搐， HＲ 180/min， Ｒ 32/min， BP 142/90 mmHg， SpO2 98%，立即予地西泮注射液 10 mg 静脉推 注、气管插管、辅助呼吸。复查血气分析提示: pH 7. 26， PCO2 13 mmHg， PO2 166 mmHg， Lac 10. 8 mmol/L， BE－21. 3 mmol/L。9 月14 日21 时30 分转重症医学科继续治疗。 患者入 NICU 时神志昏迷，呼吸机辅助呼吸。查体: T 38. 6℃， P 170/min， Ｒ 16/min( 辅助呼吸) ， BP 123/86 mmHg ( 自主血压) ， SpO2 100%( 吸氧浓度 100%) 。双侧瞳孔等大、等 圆，直径约3 mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量 湿啰音，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，全腹未扪及包块，双侧 巴氏征阳性。急查血气分析提示( 呼吸机辅助呼吸、吸氧浓度 100%) : pH 7. 40，PCO2 18 mmHg，PO2 379 mmHg，Lac 1. 7 mmol/L， BE－13. 7 mmol/L。持续咪达唑仑泵入控制抽搐，冰帽局部降温，监测血流动力学变化，同时予以美罗培南+替 考拉宁+伏立康唑抗感染，维生素 B1 0. 1 g 肌内注射，并脱水、 利尿、激素(地塞米松 10 mg/d 静脉推注) 等处理。患者病情危 重，间断有抽搐，体温波动于 36. 2℃ ～ 37. 7℃，心率快 140 ～ 160/min，自主血压波动于 130～160/60～80 mmHg。9 月 15 日 行腰椎穿刺，测脑脊液压力 380 mmH2O，脑脊液无色透明，末压 370 mmHg，同时完善脑脊液常规、生化、培养等检查。甲状腺功 能明显异常，会诊考虑: ①意识障碍原因待查:妊娠期 Wernicke 脑病? 静脉窦血栓形成? ②妊娠期甲状腺功能亢进症:甲亢危 象? 在继续治疗基础上，加用低分子肝素 5000 U，每 12 小时 1 次，同时加用丙硫氧嘧啶600 mg，首剂200 mg 每8 小时 1 次，普 萘洛尔20 mg 每8 小时1 次，复方碘溶液0. 5 ml 每6 小时 1 次。 经过上述治疗，患者神志中度昏迷，呼吸机控制呼吸，未见抽搐。 因患者病情进展快，入院后经过全院会诊病情仍诊断不 明， 2014 年 9 月 16 日 10 时病情进展迅速，立即申请重庆市会 诊( 重症医学科、神经外科、神经内科、内分泌科及产科) 协助 诊治。调整医嘱为加用低分子肝素抗凝以及丙硫氧嘧啶等治 疗，维生素 B1 剂量增加至 0. 3 mg 每 12 小时 1 次，但患者病情 仍无好转，脑电图为弥漫性中重度异常，提示大脑皮层广泛严 重受损，并出现肝功能异常，因患者病情危重，未再行头颅 MＲI 等检查。9 月 19 日，患者出现抽搐和高热，给予加强抗感染， 同时请神经内科会诊后加强抗癫痫治疗。9 月 20 日 7 时 40 分，发现双侧瞳孔散大固定，无自主呼吸，血压维持困难，先后 予去甲肾上腺素、肾上腺素维持血压，但患者病情未能逆转，于 当日 12 时 28 分救治无效死亡。尸体解剖结果:符合脂肪肝基 础上妊娠剧吐致代谢功能障碍，并小肠炎、间质性肺炎引起呼 吸、循环衰竭死亡。

2. 1 Wernicke 脑病的临床表现与诊断 

Wernicke 脑病临床典 型三联征包括精神异常、眼外肌瘫痪及共济失调，以上症状可 以同时出现，也可以部分出现［1］。对于妊娠剧吐并发 Wernicke 脑病的发病特点主要包括长期的呕吐病史、出现神经系统相关 症状，同时该诊断为排除性诊断，必须与感染性脑病、血管性脑 病等相鉴别［2］。本例患者在孕 8+周即出现妊娠剧吐， 2 天后症 状无明显好转，随即出现神志恍惚、视物模糊、间断烦躁，并伴 有四肢抖动、震颤，无头痛、头昏、四肢抽搐等，符合 Wernicke 脑病诊断。 实验室检查结果对本病的诊断意义不大，血浆中维生素 B1 值诊断的敏感性和特异性尚不清楚，因为血浆中水平可能 无法准确反映脑硫胺素水平，血浆正常值水平并不排除本病。 在发热或其他怀疑中枢神经系统感染的情况下，常需要进行腰 椎穿刺。本例患者脑脊液检查未见明显异常，提示该例患者已 基本排除颅内感染引起神经系统异常。 Wernicke 脑病大约一半的患者会显示脑电图异常，通常是 轻度至中度的慢波活动［3］。怀疑 Wernicke 脑病而 MＲI 平扫未 发现明确病灶者，应进行增强扫描，以增加病灶检出率。本例 患者脑电图为弥漫性中重度异常，提示大脑皮层广泛严重受 损，因患者病情危重，未再行头颅 MＲI 等检查。虽然实验室检 验和神经影像学对诊断及鉴别诊断有极大帮助，但 Wernicke 脑病主要是通过临床表现诊断［4］。本次患者出现神经系统严 重异常，在我院完善脑脊液分析及脑电图检查等相关辅助检查 后，初步排除感染性颅内病变，并多次全院会诊及全市会诊，考虑疑诊 Wernicke 脑病。

Wernicke 脑病本质是由于 缺乏维生素 B1( 硫胺) 所致，硫胺缺乏时三羧酸循环不能正常 进行，不能依靠葡萄糖氧化产生的三磷酸腺苷( ATP) 作为能 源，代谢障碍导致脑组织乳酸堆积和酸中毒，干扰神经递质的 合成、释放和摄取，导致中枢神经系统功能障碍，出现和产生 Wernicke 脑病［5］。Wernicke 脑病确诊较难，若不及时治疗，病 情则会进行性恶化，患者出现昏迷甚至死亡;因此，不能因诊断 性实验延误治疗。一旦怀疑此病，应大剂量维生素 B1 静脉给 药，此治疗方案简单、易行、有效。对于怀疑 Wernicke 脑病的 患者，目前为止尚无相关的随机对照试验证实此给药方案。本 病例患者在住院后的3 天维生素B1 的剂量为0. 1 g 每天1 次， 肌内注射，随后患者病情逐渐加重，在全院及全市会诊后维生 素 B1 的剂量才改为 0. 3 g 每 12 小时 1 次，静脉滴注。 根据 2015 年妊娠剧吐中国专家共识，对于妊娠剧吐患者 建议尽早补充维生素 B1，推荐剂量 0. 1 g/d，可多次给药，以预 防 Wernicke 脑病的发生［6］。若妊娠剧吐患者出现神经系统相 关症状，可能并发 Wernicke 脑病，应做出针对性处理，包括尽 快静脉大剂量补充维生素 B1，适时终止妊娠等，同时在治疗过 程中需注意，在未充分补充维生素 B1 情况下大量使用糖水 ( 2000 ml) ，可导致 Wernicke 脑病病情进一步加重。目前指南 推荐方案为维生素 B1 200 mg 静脉注射，每天 2 次; 酗酒者，可 予以维生素 B1 500 mg 静脉注射，每天3 次， 2 天后予以500 mg 静脉注射或肌内注射，每天 1 次，连用 5 天［2］。另一指南建议 尽早使用大剂量维生素B1，推荐剂量200 mg 每天2 次，严重患 者可 500 mg 每天3 次，用2 天，后500 mg 每天1 次［7］。对于病 情稳定，维生素 B1 肠外治疗结束后，仍建议继续每日口服 100 mg，直到患者不再具有高危因素。 本病例患者维生素 B1 的使用剂量明显不足，同时在未充 分补充维生素 B1 情况下大量使用糖水( 2000 ml) ，导致 Wernicke 脑病病情进一步加重，这两大因素可能是造成患者治疗 效果不佳甚至加重病情的原因。在临床工作中，要尽早识别妊 娠剧吐并发 Wernicke 脑病情况，及时、合理地使用维生素 B1。

参考文献略。