病例分享：真正办事就只4分钟，有何不敢上床的！

前言：对于高龄老年人查出肺结节，若考虑肿瘤范畴的，最为纠结的就是到底该不该选择开刀（上手术床）。临床上最为常见的子女态度也是“年纪大了，怕他吃不消”，从而选择吃中药或消融或放疗等其他相对保守的治疗措施。但我总觉得如果把年龄当理由，啥都往里装，那也不科学。比如，到底年龄大到多少是吃不消手术的？手术也有不同方式，如果肺叶切除吃不消，楔形吃得消吗？如果开胸吃不消，单孔胸腔镜吃得消吗？如果单孔胸腔镜楔形切除也吃不消，那么化疗与放疗或消融就肯定吃得消吗？

病史信息：

结友已经79岁了，查出肺结节一年余，本来是定期随访的。上次来我门诊复查，我考虑是较为典型的早期肺癌，位置还不借，单孔楔形切除能被完整切掉。加上自诉日常活动耐力还行，我是建议他全麻下局部切了为好。

影像展示与分析：

病灶出现，右下叶单发病灶。磨玻璃密度，轮廓较清，边上有血管走行。

密度不太纯，有明显血管贴这以及血管弯征，灶内密度显得有些杂乱，还有浅分叶征。

边缘显得毛糙，血管进入明显。

虽小却表面不平，灶内密度不均。

边缘区域感觉有一定收缩力。

影像印象与决策：

右下叶此灶随访持续存在，整体轮廓较清，瘤肺边界清楚，有血管征、浅分叶、血管弯征以及灶内密度杂乱不均，是典型恶性的结节，从形态与密度以及相关影像特征来看，微浸润性腺癌可能性大。位置靠近肺外边缘部分，简单楔形切除能完整切除。我们认为，只要其能耐受全身麻醉，就应该能耐受手术，毕竟肺功能损失并不明显，只要切掉一小块。另外需要重视的是其曾于2017年冠心病放过支架，但近年未有心绞痛或胸闷气促情况，心功能应该还算良好，波立维若手术的话宜停服5-7天。如果认为年纪较大，不同意手术，也可考虑消融或立体定向放疗，但病灶仍在体内，相对完整切掉来讲，逻辑上来讲，切除更彻底。当然如何选择要患者及其家属商量决定。

最后结果：

结友经过与家人商量后决定住院接受全麻下单孔胸腔镜下右肺下叶部分切除术。经过术前准备与检查，无明显手术禁忌证，杭州市肿瘤医院胸外科团队为其进行了手术，胸内操作只有不到4分钟。术后次日排除胸管，切口 疼痛情况也不明显，精神与胃纳情况均无明显影响，术后3天顺利出院。

大体标本见病灶切面灰白，质硬，没有包膜。

病理示：微浸润性腺癌。

感悟：

年龄大了不手术是个非常模糊的概念，到底怎样的年纪不再适合手术以及不适合多大的手术，这其实并无明确的指导意见。但我认为至少随着胸腔镜微创手术的普及以及全麻技术的改进，安全性较传统更好、创伤较传统更小，按传统开胸手术时认为吃不消的手术，或许放在现在却是吃得消了的。关键还是：1、患者与家属的态度与认知；2、接手外科医生的责任心与愿意承担风险的意愿；3、就诊医生的专业不同也有不同的意见。我总认为：只要全麻简单单孔楔形切除能去除的早期肺癌病变，其治疗的彻底性肯定优于其他非手术的局部治疗措施，毕竟东西都拿掉了，和东西还在里面应该是不一样的！何况如此例，胸内操作时间仅不到4分钟，有啥好担心与纠结的。