5ml注射器“1弹3接触法”调节气管导管气囊压力

引言：对气管插管患者进行气囊压力监测是气道保护的重要组成部分，目前相关指南推荐的合适气囊压力范围为25-30cmH2O（250-300mmH2O）。临床工作中发现，麻醉医师对全麻患者进行气管导管气囊充气，常以机械通气下不漏气为充气标准，气囊压力过高现象时有发生。过高的气囊压力在密封气道、防止误吸的同时，还会引起患者气管黏膜循环障碍、缺血坏死，严重者引起溃疡、穿孔等并发症。然而在每个麻醉岗位配备气囊压力监测仪的硬件条件尚未能实现。大多数麻醉医师仍依靠主观指感进行气囊充气，在未接受系统的指感训练前提下，气囊压力很难控制在正确范围。作者根据工作中触手可得的工具：5ml注射器[威高牌·山东淄博]，发现了“1弹3接触法”在调节成人气囊压力方面有比较好的规律。

①首先需要介绍的是：注射器接触压力衰减规律。

注射器接触指示气囊的弹簧栓会引起压力损失。在气管导管气囊充气时，注射器与指示气囊的弹簧栓接触-断开连接瞬间会对气囊压力产生损失，这一压力损失在气囊压力高时尤为明显。我们使用testo510i压力监测仪，对这一接触-断开的压力损失进行规律探索，得到了如下压力衰减规律图（图片为testo smart app软件自动生成）：

当将气囊压力充气至1000mmH2O压力时，断开接触6次（控制注射器不回弹）即可将气囊压力降至200-300mmH2O之间，无限次的接触-断开，气囊压力稳定为100mmH2O左右。

②使用威高牌5ml注射器进行压力调节

目前相关研究总结出的压力调节方法有：最小封闭容量法（MOV）、最小漏气法（MLT）套囊压力测试法（cPM）、指感法、注射器回弹法。其中注射器回弹法尚缺乏临床的验证。笔者思考其原因，可能与临床使用注射器的类型有关，或者对注射器接触弹簧栓引起压力损失的变化探索不明确。笔者对比了临床使用率比较高的威高、科伦、康德莱三种品牌的5ml注射器，发现威高5ml注射器的回弹效果和稳定性最好，这可能与注射器内部阻尼设定有关。

肯定有人会疑问：为什么不选择硬膜外包里的低阻力针、或者1ml注射器、3ml注射器、10ml注射器？笔者对这几种注射器都比较过，最终觉得还是5ml注射器最好用。ps：在选择注射器的时候，要回拉一下活塞，看看进出是否顺滑。

“1弹3接触法”的探索过程：

我们使用内径为17mm的塑料连接管模拟成人气管导管，导管的气囊所在位置的直径也在17mm左右。我们选择ID 7.0加强管模拟成人气管插管下的气囊充气。

我们设定了5个起始气囊压力水平：400、600、800、1000、1500mmH2O。使用威高牌5ml注射器进行“一次回弹+3次接触断开”测量压力变化情况，得到的数据如下：

现实工作中，你肯定不会将压力打的1000mmH2O吧？因此，我针对400mmH2O水平反复试验了6次“1弹3接触法”，变化规律如下表：

400mmH2O的压力水平有时候不会引起注射器的回弹，这并不影响最终的调节效果，这里强调一下接触-断开的时候，一定要干脆利落，一顶一松即可。

③这个方法如果遇到小儿气管导管能试用吗？

我们试验了ID 4.5加强型气管导管进行模拟充气，使用5ml注射器的针体模拟小儿气管。让笔者感触的是，小儿气管导管的指示气囊压力触感不如成人明显，就跟双腔管的蓝色气囊一样，压力高低都感觉硬硬的。下面是不同起始压力下的压力衰减图：

经过对ID 4.5小儿气管导管的压力衰减探索，5ml威高注射器仍能很好的调节压力水平，接触次数可以为2次就能将压力迅速调节至正常范围内。

④实战检验一下成人“1弹3接触法”的效果

⑤实时数字监测气囊压力应用于多种手术类型

气囊压力监测目前尚未在全国医院普及，也未纳入麻醉常规监测指标，笔者经过实战摸索发现，通过使用三通连接数字监测仪，可以实时监测气囊压力的变化情况，特别是一些颈部手术预测气道黏膜压力损伤、肩关节镜手术预测气管周围水肿以其他特殊手术类型的压力变化都具有重要意义。下面是笔者对腹腔镜手术进行压力监测：

总结一下不足之处：“1弹3接触法”仅仅是笔者在自己临床麻醉工作中总结的一种规律，在使用的时候，还是要保证机械通气不能漏气。研究中使用的材料并不专业，人工气管并未选择真实材料，而使用的是硬质塑料连接管，可能会对结果产生一定的影响。

笔者的研究并不代表所有的威高5ml注射器都具有相同的活塞阻尼，也不能保证其他品牌的5ml注射器不能调节气囊压力，如果您手边有更方便的工具，也可以分享给大家。