问诊分析：左肺多原发癌术后，右侧仍也有多原发癌，如何是好？

前言：现在临床上多原发早期肺癌真的是多，如何决定随访或干预，以及干预方式的选择、最佳时机的把握，手术、消融或SBRT的综合运用十分考验医生的综合诊治水平。而且考验的不单是技术水平或临床决策水平，许多时候更是患者心理、医疗理念、人文精神方面的因素。外科医生不能只想着切、消融介入科医生也不能只想着消融、内科医生也要有外科视角，放疗科医生也要认可手术或消融，多学科共同出谋划策，为精准的影像诊断与精确干预时机把握、合适的干预方式一起发力，才能做出最有利于患者的举措。

病史信息：

基本信息： 

女 57岁。

主诉：

肺结节术后1年。

现病史：

患者缘于1年前就诊于某省人民医院胸外科行肺结节切除术，术后病理诊断 （左上肺结节）结节1处示腺癌（贴壁型约占60%，腺泡型约占40%），直径约0.9cm；结节2处示原位腺癌伴微浸润（浸润直径约0.1cm），病变直径约 0.7cm，未见明确脉管内癌栓及神经侵犯。标本吻合钉断端未见癌组织累及。注：免疫组化标记结果支持组织学诊断，癌细胞示：CgA（-），CK20（-） ，CK5/6（-），CK7（+++），EGFR（+++），Ki67（约5%+），NapsinA（ +++），P63（-），Syn（-），TTF-1（+++），VEGF（++），Villin（-）。 右肺多发磨玻璃结节，已随访一年，肺部术后无后续治疗 。2023年8月就诊某省人民医院，某医科大学第一附属医院， CT检查示左肺术后改变。右肺多发磨玻璃结节，较前2023-2-10大致相仿，随诊复查右肺实性小结节，前片示IMG41本次未见明确显示，余较前大致相仿，随诊。 主动脉及冠脉硬化。患者目前无其他不适。本次就诊进一步了解是否还可以继续随访。

曾就诊医院：

某省人民医院 胸外科

希望获得的帮助：

通过过往影像资料，希望叶医生指导下，右肺多发结节是否还有随访机会。

影像展示与分析：

先看术前的2022年9月影像：

病灶1：右侧胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓清，有微小血管征或毛刺的影像，胸膜间隙征存在。考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶2：右上叶磨玻璃结节，伴中间小空泡或密度略低，轮廓与边界清楚，考虑不典型增生或原位癌可能性较大。

病灶3：右上叶淡磨玻璃结节，边界与轮廓清，中间有点状偏高密度，考虑血管穿行的关系。不典型增生可能性较大；

病灶4：磨玻璃结节伴微血管进入以及毛刺征，原位癌可能性大，微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型不能完全排除。

病灶5：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶6：右上叶微小磨玻璃结节，密度较低，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶7：右上叶淡磨玻璃结节，边缘缺乏膨胀性，感觉更符合少许纤维增生，但因有其他考虑肿瘤范畴的结节在，按同样原因导致的来说，也容易是肺泡上皮增生，或者是慢性炎伴肺泡上皮增生。

病灶8：左肺尖纯磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑不典型增生可能性大。

病灶9：左上叶磨玻璃结节了，有微血管进入，有毛刺征，密度不太均匀，微浸润性腺癌可能性较大，但从密度来看，则不典型增生或原位癌也是可以的。

病灶10：左上叶混合磨玻璃结节，基本上已经是实性，但实性部分收缩力仍不强，大概会是浸润性腺癌腺泡为主型，部分贴壁亚型，应该没有高危亚型。

再看2023年8月术后复查的影像：

右侧原来在的病灶基本都仍在，但我们也不必一一去分析影像，总体上变化不明显。当然也没有吸收好转，随访持续存在的肺磨玻璃结节多是恶性范畴的。

我的意见：

左肺已经手术，而且病理类型不同，是多原发早期肺癌。右肺的多发结节病灶术前时就有，与今年的对比无明显变化，而且所有病灶无显著实性成分，目前风险仍低，过小的考虑肺泡上皮增生，稍微大点的可能是不典型增生或原位癌，感觉都还没有到微浸润性腺癌的。建议继续随访观察，半年复查可以的。若有明显变化再来考虑干预事宜。以上意见供参考！

感悟：

以磨玻璃为表现的肺结节是多原发早期肺癌的，现在并不是少见疾病，而是非常常见。也包括开始发现是孤立性肺结节，后来随访中或手术后再检出其他再发病灶的。我们反复在公众号分享此类病例，主要目的一是告诉大家磨玻璃结节为表现的早期肺癌不同于传统肺癌，诊疗原则与手术应该区别对待；二是干预时机的选择以及干预方式，包括手术、消融与SBRT的运用需要多学科讨论统筹决定。特别是主张一网打尽，用单一外科方式切尽所有发现的病灶的，肯定是极不可取。此例没有提供手术方式，不知道是不是左上肺叶切除。我在想，对于此类两侧都多发，左上主病灶密度高有一定风险，而位置又不能楔形切除的，是不是先针对主病灶消融或SBRT能暂时控制病灶，从而为观察其他病灶是否会较短年限内进展，以决定是否再外科切除提供一些时间。当然我是不主张针对腺体前驱病变进行消融或SBRT的，毕竟不处理也没什么风险。而当如此例的左侧主病灶同时具备以下条件是时，则需要考虑这种可能性：1、两侧多原发早期肺癌；2、主病灶有一定风险但位置不好，无法楔形切除；3、年纪轻，后续仍检出新发病灶的概率较大。当然主病灶也不能是很大危险，比如已经达到本来就必得肺叶切除的，那是另外一回事。