病例回顾：耐苯二氮卓类紧张症的治疗
2019-03-22 张娅妮 精神时间
紧张症是指一组精神运动和意识的紊乱症状，包括刻板、作态、自动服从症、僵硬、模仿动作、缄默症、违拗症，自动症和冲动行为等。这些现象可在运动过多、过少或运动不能的背景下出现。本症并不限于分裂症，也可见于器质性脑病（如脑炎）、其他躯体疾病和情感障碍。一些严重的精神疾病可以出现紧张症症状。一线治疗是使用劳拉西泮和电抽搐治疗，而对于耐苯二氮卓类紧张症，目前尚无较好的治疗方案。去年，美国乔治华盛顿大学医学院的
紧张症是指一组精神运动和意识的紊乱症状，包括刻板、作态、自动服从症、僵硬、模仿动作、缄默症、违拗症，自动症和冲动行为等。这些现象可在运动过多、过少或运动不能的背景下出现。
本症并不限于分裂症，也可见于器质性脑病（如脑炎）、其他躯体疾病和情感障碍。一些严重的精神疾病可以出现紧张症症状。一线治疗是使用劳拉西泮和电抽搐治疗，而对于耐苯二氮卓类紧张症，目前尚无较好的治疗方案。
去年，美国乔治华盛顿大学医学院的 Yasamin 等在 PsychiatricAnnals 上发表了这样一个棘手的病例。下面，就让我们一起复习一下。
病史回顾
患者男性，32 岁，因呼吸困难、胸痛、腹痛入急诊。既往有双相情感障碍史和酒精滥用史。
查体：心动过速，血压正常，无缺氧面容。完全血细胞计数、综合代谢指标及心肌酶均正常。丙戊酸水平低（12.1mcg/mL），药检阴性。心电图示正常窦性节律，下侧壁心肌缺血且怀疑前间壁有陈旧梗死灶。给予 5 mg 美托洛尔静注、1 mg 劳拉西泮静注、阿司匹林口服等治疗后出院。24 小时后发现患者并未离去，主诉胸腹疼痛，体格检查和实验室检测结果无异常。因患者有情感淡漠、语速迟缓的症状，查头颅 CT 无异常，考虑紧张症，遂请精神科医生会诊。精神科检查发现：患者颤抖、多汗，臂屈伸阻力增加，刻板运动，失神凝视，对语言刺激反应迟钝，周期性缄默。静注生理盐水及 1 mg 劳拉西泮后症状明显改善。随后被收入精神科接受治疗。入院后，患者意识混乱、肌张力增加的症状复现。接下来进行了大量的辅助检查，排除了感染、肾脏疾病、甲状腺病变等。内科以及神经科医生均未发现任何可以解释患者临床表现的器质性病变。
遂肌注劳拉西泮 2 mg，每日三次，症状缓解。同时加用情绪稳定剂喹硫平。每当尝试减量劳拉西泮，患者紧张症就会加重，而加量时，镇静和不稳定等副作用突出。每日 200 mg 咖啡因改善镇静，每日 20 mg 帕罗西汀改善抑郁情绪。但是，患者情感淡漠及情绪低落症状仍未缓解。
随着劳拉西泮减量，将喹硫平换成利培酮。患者突发胸痛、心动过速，心电图和 D-二聚体均报正常。静注劳拉西泮症状缓解。换回喹硫平加劳拉西泮处方，劳拉西泮加量。
最终，喹硫平和帕罗西汀因疗效甚微而停用。改用鲁拉西酮稳定情绪，但患者又出现紧张症发作，只能停用，静注 1 mg 劳拉西泮后患者症状缓解。此时，患者的劳拉西泮已加量至每日 16 mg，出现严重的副作用，头晕、跌倒等。
2 个月之后，紧张症仍无改善，Bush-Fancis 紧张症评分高达 17 分。其他治疗方式都无效。考虑到患者的保险，以及有酒精滥用史、依从性差等问题，没有采用门诊电抽搐治疗。接下来，摸索了一些替代治疗方法。最终按双丙戊酸钠 500 mg 每日两次、劳拉西泮 2 mg 口服每日四次、美金刚晨起口服 5 mg 睡前 10 mg 治疗，嘱患者出院并到相关部门接受戒瘾治疗。
但因患者拒绝而再次收治入院。用药逐渐从劳拉西泮过渡到氯氮卓 25 mg 每日三次，然后逐渐减量。美金刚增量到 10 mg 每日两次。最初其对治疗有反应，但仍有残余症状，肌张力高、灵活性差、营养摄入不足，遂每日加服 15 mg 米氮平改善胃口。然而，患者在等候安置的时候突发紧张症大发作，攻击了一名工作人员。事故发生后，患者保持缄默状态。恢复服用劳拉西泮 2 mg 每日三次，患者紧张症症状改善，继续使用米氮平和美金刚。接下来两周内病情无恶化。
耐苯二氮卓类紧张症
讨论
此病例首次采用了双丙戊酸钠加美金刚的替代治疗方案，临床效果较好。紧张症发生的主要机制是脑内 D2 受体活性降低，导致谷氨酸递质大量释放，同时抑制性递质 GABA 水平降低，整体兴奋性提高。
美金刚是经 FDA 批准用于治疗阿尔茨海默病的药物，是非竞争性 NMDA 受体拮抗剂，双丙戊酸钠则可以促进 GABA 释放、抑制 NMDA 受体，从而起到治疗紧张症的作用。
最近有研究讨论了美金刚的临床获益，而双丙戊酸钠加美金刚的替代治疗方案值得进一步的研究。
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紧张症的精神运动和意识的紊乱症状。
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