BJS：同种异体移植物功能障碍的紧急再移植

平衡风险是肝移植概念的核心。为了被适当地接受为肝脏移植的候选者，必须权衡未移植的死亡风险和移植的死亡风险。原发性功能障碍（PNF）描述了新移植的肝脏无法正常工作的不常见但可能致命的情况。选择要移植的供体肝器官很复杂。

尽管许多已公布的捐赠者风险评分（基于注册数据）以协助决策，但这些评分未能完全捕捉肝移植选择的所有复杂性和细枝末节。他们不考虑移植物在提取时的特征（脂肪变性和纤维化），其保存特征（冷灌注质量和供体肝切除术持续时间），也不考虑最佳冷库链的任何中断。

在移植移植的最终决定中，这些因素都被考虑在内，并与个人接受者下降的风险和不断扩大的等待名单的连锁效应进行权衡3。尽管移植临床医生的意图是出于最佳意图，并且自人类首次尝试此手术以来已有60年的经验，但PNF今天仍然发生在1%至2%的肝脏移植中。

在PNF的情况下，患者严重不适，很明显，只有通过再移植才能提高他们的生存机会。然而，这种情况是动态的，通常涉及严重的多器官衰竭；在这种情况下的再移植可能是徒劳的。确定长期生存的机会是困难的。在PNF的超急性环境中，决策可能会变得模糊，人们渴望拯救一个绝望的临床情况，以平衡无用和在此过程中失去宝贵器官的风险。

让临床脱离的团队成员参加多学科团队会议可能会有好处，以权衡再移植的风险和好处。在这种情况下，应始终考虑徒劳，并考虑患者的生理状况。因此，这些问题使决策具有挑战性，因为与另一个生存机会更大的接受者相比，PNF接受者再移植的总体移植益处需要仔细考虑。

在接受紧急再移植的PNF患者中，关于临床结果的数据仍然很少。2023年5月3日发表在British Journal of Surgery的研究，其目的是描述和比较PNF再移植幸存者和非幸存者之间器官衰竭的临床特征和严重程度，并进一步指导临床医生何时考虑在此背景下徒劳无功。

在英国的单一中心进行了一项回顾性研究，有一个大型已故捐赠者肝脏移植计划。所有在2010年1月至2020年12月期间接受肝脏移植并被诊断为PNF的患者都已确定。本研究以类似于整个研究期间一致的当前临床实践的方式定义了PNF。它被诊断为在移植的最初14天内早期移植失败，没有其他可识别的原因，是当时经验丰富的床边多学科团队（外科医生、肝病学家和重症监护医师）的共识。由于缺乏可用的移植物或被认为徒劳无益而没有接受再移植的PNF患者被排除在外。

最后一组由被诊断为患有PNF并接受该适应症紧急再移植的患者组成。这些患者根据他们是否存活了90天或更长时间，或者在紧急再移植后90天内死亡，对他们进行分组。比较了这两组之间通常测量的器官功能障碍指标。为了进行最有意义的比较，实验室值和生理测量是紧急再移植手术前最后一次可用。

这项研究的结果表明，受体和供体因素，如性别、年龄、移植物类型和潜在肝病的病因，与PNF紧急再移植后的生存无关。相比之下，代谢指标（乳酸、pH值、碱基过量）、血红蛋白和受激发氧与生存有关。

图1：显示系列所列患者的单个值的列散点图

综上所述，这个PNF再移植队列的数据表明，决定结果的不仅是移植物合成失败的严重性，还有非肝器官衰竭和代谢紊乱的严重性。这有点类似于急性慢性肝功能衰竭的原发移植，即器官衰竭升级的患者在没有肝移植的情况下存活的机会很小。重要的促成因素似乎是呼吸衰竭的严重程度，如PaO2/FIO2比率所示，以及代谢紊乱程度，如碱过剩和乳酸所示。

PAO2/FIO2比率低的人的结果不佳，这表明预后特别差。有趣的是，尽管严重的血管瘫痪，但生存仍然是可能的，正如大量的去甲肾上腺素需求所表明的那样。由于这个队列中的数字很小，进一步的多变量分析无法提供准确的结果。关于PNF再移植徒劳无益的决定需要良好的临床判断。此外，它将始终受到哪个器官分配原则最有价值的影响，效用或需求，两者都有其优点。

原始出处

James M Halle-Smith, Lewis A Hall, Angus Hann, John L Isaac, Nick Murphy, Keith J Roberts, Neil Rajoriya, M Thamara P R Perera, Emergency retransplant for primary non-function of liver allograft, British Journal of Surgery, Volume 110, Issue 10, October 2023, Pages 1267–1270, https://doi.org/10.1093/bjs/znad110