刷存在感！这个患者也需植入起搏器？！
2018-06-05 人间世 医学界心血管频道
一度房室传导阻滞多见于健康人，尤其是在60岁以上的老年人，一般也无重要的临床意义，多是建议定期随访，与它的老大哥三度房室传导阻滞相比，它可算是一个小透明。但是这个小透明有时也会怒刷自己的存在感。
一度房室传导阻滞多见于健康人，尤其是在60岁以上的老年人，一般也无重要的临床意义，多是建议定期随访，与它的老大哥三度房室传导阻滞相比，它可算是一个小透明。但是这个小透明有时也会怒刷自己的存在感。
病例简介
患者40岁女性，主因“间断头晕、劳力性呼吸困难2年”就诊。否认心血管疾病、肺病等。否认长期用药史。查体：生命体征平稳，可见颈静脉怒张，无其他心衰体征。入院后完善了一系列检查，如超声心动、冠脉造影及自身抗体、激素水平、电解质、心梗三项等，均未见异常，唯有心电图示：PR间期为0.48s，考虑一度房室传导阻滞，见图1。
图1：心电图示一度房室传导阻滞
1.一度房室传导阻滞跟患者主诉有关吗？
一度房室传导阻滞是指PR间期大于0.20s，在我们印象里它一是个人畜无害的存在，似乎应该跟患者主诉无关。但是俗话说“抛开剂量谈毒性都是耍流氓”，如果PR间期足够长，也会引起一些意想不到的改变。
■ 房室同期收缩
我们知道P波结束标志着心房收缩，而QRS-T波反映的是心室收缩，如果PR间期明显延长，就像图1，P波重叠在T波上，意味着心室收缩过程中，心房也已经开始收缩，由于此时二尖瓣、三尖瓣关闭，心房内血液不能前向移动，那么只能反向回流至肺静脉及腔静脉，在腔静脉内就出现该患者的体征-颈静脉怒张，而在肺静脉水平，会导致肺毛细血管楔压的增加。
■ 二尖瓣舒张期反流
大家都知道二尖瓣反流是指各种原因引起二尖瓣关闭不全，导致左室收缩时血液反流至左房，一般发生在收缩期。然而显着一度房室传导阻滞会出现一种特殊的二尖瓣的舒张期反流。
正常情况下，左房舒张后至左室收缩之前，由于房室瓣心房面的局部负压和涡流，可导致房源性二尖瓣关闭，这种短暂的不完全闭合由随即出现的左室收缩促进为完全闭合。但如果P-R间期延长，则左房舒张后不出现左室收缩，则不完全关闭的二尖瓣可再次开放，造成左室血流向左房的舒张期返流，可见图2。这同样会不利于肺静脉血液回流至左房，也会导致肺毛细血管楔压升高。
图2：超声心动图示舒张期反流
■ 心房泵功能失效
左房也是一个小型的水泵，承担着对左室的“最后一击”，提供约20%-30%的左室容量，而由于PR间期的过长，这个左心房的泵功能不能有效地发挥作用，会引起前负荷的减少，尤其是对于一些舒张功能受限的患者，从而导致心排血量的减少。
所以显着一度房室传导阻滞是可以引起上述的临床症状，而且该患者未发现其他引起呼吸困难的潜在因素，故考虑该患者的临床症状与一度房室传导阻滞有关。
2.下一步的治疗方案是什么？
理解发病机制是为了更好地治疗。很显然，对于该患者而言，永久双腔起搏器可算是唯一的选择。
那么我们简单回顾一下《2013EHRA/ESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗》指南中的起搏器植入指征，见表1。
表1：持续性缓慢心律失常的起搏器植入指征
对于持续性缓慢性心律失常而言，起搏器主要适用以下情况：1）症状性窦房结功能不全；2）二度II型及三度房室传导阻滞；3）症状性二度I型房室传导阻滞。
并没有一度房室传导阻滞应该在何种情况下需植入起搏器的说明。那么该患者是否应该植入起搏器呢？答案是肯定的，与患者沟通后，植入双腔起搏器，患者自觉症状明显减轻。
一度房室传导阻滞虽说是属于“常常去安慰”的那一类疾病，但是也有一些显着长一度房室传导阻滞也会有明显的血流动力学意义，此时积极的起搏器植入是唯一的选择。而对于指南，我们需要努力去学习、掌握，但是毕竟指南篇幅有限，而临床情况总是千差万别，也需要我们灵活应用。
原始出处：
[1]Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G.et al. 2013 ESCGuidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy： the TaskForce on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Societyof Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart RhythmAssociation (EHRA). Eur Heart J，2007. 34(29)， 2281-2329.
[2]Carroz， P.， Delay， D.， & Girod， G. .Pseudo-pacemaker syndrome in a young woman with first-degree atrio-ventricularblock. Europace，(2010) 12(4)， 594-596. doi： 10.1093/europace/eup373
[3]Holmqvist， F.， & Daubert， J. P. First-degree AV block-an entirely benign finding or a potentially curable causeof cardiac disease？ Ann Noninvasive Electrocardiol，(2013) 18(3)， 215-224.
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28
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34
学习了.谢谢作者分享!
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