非心脏手术围术期高血压，降压药物如何使用？

围术期是自确定手术治疗日至与手术相关的治疗基本结束的时间，包括术前、术中及术后，血压异常如高血压术后常见，可使围术期并发症的风险增加，术后血压波动与炎症、疼痛、术前情绪精神紧张、手术当日降压药物停服、术前肠道准备引起的低血容量、术式、麻醉药物等有关。

围术期高血压是血压升高幅度大于基础血压30%，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg，可使心律失常、心肌损伤、出血、脑卒中、术后死亡率等发生风险增高，SBP＞180mmHg和/或DBP＞110mmHg可使脑血管事件、心肌梗死/缺血、肾功能衰竭的发生风险增加。

《成人非心脏手术围术期血压评估与管理指南》（2023年）中指出：

• 高血压1级或2级即轻中度高血压者不需推迟手术，血压SBP＜160mmHg和DBP＜100mmHg者可进行择期手术，围术期继续降压治疗，推荐高血压控制不良或未经治疗者在麻醉和手术前控制血压。

• 推荐SBP＞180mmHg和/或DBP＞110mmHg可延迟择期手术，可选用快速作用的静脉注射降压药物，血压通常可在几个小时内控制，可暂时推迟或取消择期手术，将血压控制在理想范围再进行手术。

• SBP＞180mmHg和/或DBP＞120mmHg且合并终末器官损害时，推荐取消择期手术，并立即治疗高血压急症，手术延期可进一步降低终末器官损伤或死亡的风险。

01 β受体阻滞剂

β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等，可降压，抑制交感神经活性，减慢心率，抑制心肌收缩力，有效预防心绞痛及冠脉事件的发生，还可逆转心肌重构、改善心功能及心力衰竭的预后、减轻甲状腺毒症，可影响糖脂代谢，临床可用于高血压的治疗。

推荐接受非心脏手术者，长期服用β受体阻滞剂者围术期继续使用，有多种潜在有益作用，因β受体阻滞剂数量增加可致内源性儿茶酚胺刺激过度，故突然停用β受体阻滞剂可引起撤药反应，尤其是心动过速、高血压、心肌缺血，并可致术后死亡率增加。

推荐非心脏手术前24h内不新增使用β受体阻滞剂，围术期开始使用β受体阻滞剂可能增加卒中风险。术后根据临床情况选用β受体阻滞剂治疗，与药物开始的时间无关。

非心脏手术后24h内开始使用β受体阻滞剂，可降低非致死性心肌梗死的发生风险，但可增加低血压、非致死性卒中、心动过缓、死亡的发生风险。术后及时恢复使用β受体阻滞剂可降低术后死亡率，术后第1d恢复使用β受体阻滞剂可显著降低术后房颤的发生风险，但术后当天重新开始使用β受体阻滞剂可增加低血压的发生风险。

推荐高血压者若无低血压或心动过缓等，术后需及时恢复β受体阻滞剂，为避免引起低血压、心动过缓等，同时需严密监测血压、心率等。

推荐围术期者有≥3个改良心脏危险指数（RCRI）风险因素（如心力衰竭（HF）、糖尿病、冠状动脉疾病、脑血管意外、肾功能不全）高危者，于术前超过1周开始使用β受体阻滞剂，因发生心血管事件较少，需考虑禁忌证如心动过缓、低血压等。

《老年心血管病多学科诊疗共识》（2022年）中指出，不建议预防性使用β受体阻滞剂以改善术后疗效，若需使用可在术前至少1 周，并从小剂量开始，避免术前2-4h开始使用。

此外，围术期出现高血压急症（一般超过180/120mmHg）需紧急处理时，若合并心率快者可首选艾司洛尔、拉贝洛尔。

02 ACEI/ARB

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如依那普利、培哚普利，可降压，延缓动脉粥样硬化进展，逆转心室重构，保护靶器官和预防心血管终点事件，降低心力衰竭者发病率与死亡率，改善肾脏预后，对糖脂代谢无不良影响，可用于高血压的治疗。

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）如缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦，可降压，降低心血管事件风险，改善心肌重构，降低心力衰竭病死率和发病率，降低肺毛细血管楔压及平均肺动脉压，延缓肾功能的减退，对糖脂代谢无不良影响，可用于高血压的治疗。

非心脏手术前24h停用ACEI/ARB，术前继续使用ACEI/ARB可使术中低血压的发生风险增加。若血液动力学稳定，推荐术后尽快使用，可在术后第2d重新开始使用ACEI/ARB，需密切监测血压、血肌酐水平。术后48h内未恢复使用ACEI/ARB，可使30d的全因死亡率和术后并发症的发生率增加，尤其是60岁以下者。

《老年心血管病多学科诊疗共识》（2022年）中指出，大多数通常建议于术前1天或手术当天停用ACEI/ARB，顽固性高血压及心衰者权衡利弊后可继续使用ACEI/ARB以避免病情恶化。

03 钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂（CCB）包括二氢吡啶类CCB如硝苯地平、左旋氨氯地平、氨氯地平、非洛地平等，及非二氢吡啶类CCB如地尔硫䓬、维拉帕米等，可降压，能排钠、利尿、改善脉搏波传导速度效应、减慢心率、抗动脉粥样硬化、抗心绞痛、显著降低脑卒中风险、保护肾脏，可改善心肌供血、解除冠脉痉挛，对代谢无不良影响，可用于高血压的治疗。

长期口服治疗剂量CCB对血流动力学无明显影响，还可增强吸入麻醉药物、静脉麻醉药物、镇痛药物、肌松药物的作用，故不推荐在术前停药，术前已使用CCB者可继续使用，但不建议使用CCB以防止围术期心血管事件。避免使用短效CCB硝苯地平，有心肌缺血风险者可换用其他降压药物。

已使用CCB者，特别是血管痉挛型心绞痛者，建议围术期继续使用，可降低非心脏手术者的缺血、心律失常的发生风险，显著降低室上性心动过速、心肌缺血的发作次数，但在手术当天保留剂量，以避免术后低血压的发生。

04 利尿剂

利尿剂包括袢利尿剂如托拉塞米、呋塞米，噻嗪类利尿剂如吲达帕胺、氢氯噻嗪，及保钾利尿剂/醛固酮受体拮抗剂如螺内酯，可降压，能利钠排尿、减少水钠潴留、降低容量负荷，减少心血管事件，醛固酮受体拮抗剂还可抗心律失常、保护心血管、防止心肌纤维化与心室重塑，临床可用于高血压的治疗。

利尿剂不能改善肾功能，反而使术后肌酐水平升高，也易发生低钾血症。建议不要单用袢利尿剂预防急性肾功能损伤。急性心衰者使用较高剂量利尿剂可减轻临床症状，但可引起肾功能一过性恶化，且术中使用利尿剂可加重术中体液缺失，故主张术前2-3d停用利尿剂，使用期间需注意监测电解质，密切注意血钾、容量的变化。

《老年心血管病多学科诊疗共识》（2022年）中指出，使用利尿剂者可在手术当天早晨停药，使用利尿剂治疗的心衰者需根据实际情况决定。

另外，围术期出现高血压急症（一般超过180/120mmHg）需紧急处理时，如合并心率快不能使用β受体阻滞剂且肾功能正常或合并冠心病/心功能不全者首选硝普钠、硝酸甘油等，可降压。

参考文献：

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