女,65岁,间断咳喘20余年,加重伴心前区憋问3天入院病例.

2020-06-29 赵主任 病例网

间断咳喘20余年,加重伴心前区憋问3天入院。

[患者姓名]:赵XX

[患者年龄]:65

[性别]:

[科室]:心脑血管

【主诉】

间断咳喘20余年,加重伴心前区憋问3天入院。

【现病史】

于20余年每年冬天时出现咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰,喘息,每年持续2个月以上,诊断为慢性支气管炎。于入院前3天感冒后出现咳嗽、喘,咳痰,痰呈白色粘痰,不易咳出,伴有发热,最高体温38.8度,夜间不能平卧入睡,同时伴有心前区憋闷无胸痛,无心悸,恶心,未呕吐,无意识不清及大小便失禁,无抽搐,在当地给予治疗不见好转,为进一步治疗来我院,入我科,发病以来,无腹痛、腹泻,精神、饮食差,二便正常。

【既往史】

慢性支气管炎20余年。冠心病病史多年。否认糖尿病病史、高血压病病史,无肝炎结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,对青霉素过敏

【查体】

T:36.4℃,P:93次/分,R:20次/分,BP:110/60/mmhg。甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺可闻及湿性啰音及哮鸣音,心界无扩大,心率93次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦腹部无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

【辅助检查】

心脏超声;左室舒张功能降低

[图片与造影]:


【初步诊断】

1.慢性肺源性心脏病心力衰竭;2.慢性支气管炎急性发作;3.冠心病不稳定性心绞痛。

【鉴别诊断】

肺癌;多无急性感染中毒症状,有时咳嗽中带血丝,白细胞计数不高,痰液中发现癌细胞,后期可发生阻塞性肺炎,胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。

【诊治经过】

1.肺心病护理常规,一级护理;2.低脂饮食;3.监测:动态血压监测;4.治疗方案:静点甲强龙,沐舒坦、多素茶碱、丹佐、阿奇霉素等药物对症治疗,5.进一步检查:血、尿常规、血糖、血脂、血流变、电解质、肝肾功能,肺炎支原体抗体胸片、心脏超声等,待结果,随时调整治疗方案。

【分析总结】

患者年龄较大,病情较重,病史较长,慢性支气管炎,肺心病,心衰,本次并发呼吸困难心前区憋闷,症状较重,随时可能合并心律失常、心脏骤停、呼吸衰竭、肺性脑病等并发症,有生命危险。

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