肾移植排斥反应的预防和治疗：中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016版）解读
2017-06-27 佚名 中国医学论坛报
肾移植是治疗慢性终末期肾病（CKD）的最有效临床手段，目前我国每年肾移植手术量已近万例。排斥反应是影响移植肾长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题。本文将对中华医学会器官移植学分会、中国医师协会器官移植医师分会2016年发布的《中国肾移植排斥反应临床诊疗指南》（简称《指南》）部分内容进行解读，分析不同类型排斥反应的预防和治疗方法，希望对读者的临床实践有所裨益。
肾移植是治疗慢性终末期肾病（CKD）的最有效临床手段，目前我国每年肾移植手术量已近万例。排斥反应是影响移植肾长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题。本文将对中华医学会器官移植学分会、中国医师协会器官移植医师分会2016年发布的《中国肾移植排斥反应临床诊疗指南》（简称《指南》）部分内容进行解读，分析不同类型排斥反应的预防和治疗方法，希望对读者的临床实践有所裨益。
超急性排斥反应及加速性排斥反应的预防和治疗
超急性排斥反应（HAR）
这是最剧烈且后果最严重的排斥反应，多发生在移植后数分钟至数小时内，移植肾迅速丧失功能。
HAR 的发病率随着组织配型技术的提高以及高效免疫抑制剂的普及已日益下降。
HAR 的关键在于预防，推荐供受者ABO血型符合输血原则，如血型不符者需经特殊处理。
HAR尚无有效治疗方法，确诊后应尽早切除移植肾，防止受者生命受到威胁。
加速性排斥反应（AAR）
AAR多发生于移植术后2~5 天，排斥反应程度剧烈，病程进展快，移植肾功能常迅速丧失甚至发生破裂出血。
其临床表现包括移植术后突然出现少尿或无尿，血清肌酐降而复升，血尿等。
AAR 病因与HAR 类似，多由体内预存或新产生的抗体所致，故预防方法与HAR相同。
AAR一般对激素冲击治疗不敏感，用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或抗人T细胞CD3鼠单抗冲击治疗或有一定疗效。
急性排斥反应及慢性排斥反应的预防和治疗
急性排斥反应（AR）
AR是最常见的排斥反应类型，多发生在移植后的前3个月内。各种原因导致的免疫抑制剂剂量不足是AR常见原因，其典型表现包括移植肾的肿胀痛疼及全身症状。可依据发病机制分为急性细胞介导的排斥反应（CMR）及急性抗体介导的排斥反应（AMR）两种类型，又称细胞性或体液性排斥反应。针对肾移植术后早期发生的AR，需尽快鉴别其类型，以指导治疗方案，移植肾穿刺活检是目前确认AR的金标准。
AMR是导致移植肾急性或慢性失功的重要原因，其诊断可基于供体特异性抗体（DSA）检测与活检组织病理学检查结果。由于AMR主要由DSA介导，因此有效预防和抑制其产生是预防AMR的关键，相关措施包括术前重视配型、抗体诱导预防等。AMR的治疗并无统一方案，应基于患者特点采取个体化免疫治疗方案，减轻或延缓其对移植肾功能的损害。
慢性排斥反应（CR）
CR是影响移植肾长期存活的主要障碍，至少发生于移植术后3个月之后，其病因为多重性，包括免疫性和非免疫性的肾脏损伤机制。CR的治疗目标是尽可能防止肾功能进行性恶化，其策略包括优化免疫抑制剂治疗方案、管理血压血糖血脂等，必要时可给予抗凝抗栓治疗。
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